Лапароскопия аденомы надпочечника

Содержание

Аденома надпочечников: лечение, диагностика, операция по удалению аденомы надпочечника

Лапароскопия аденомы надпочечника

Часто опухоли надпочечников выявляют случайно. Тогда она называется «инсиденталомой» (от слова incidental – случайный). Согласно мировой статистике, инсиденталомы встречаются у каждого десятого человека на Земле. Существует  много разновидностей инсиденталом в зависимости от их  строения.

Однако, уточнить какая это опухоль – собственно аденома, феохромоцитома, липома, киста, гемангиома, тератома, нейрофиброма, саркома, рак надпочечника или другое возможно только при детальном полноценном обследовании.

Производить такое обследование целесообразно в эндокринологическом центре, где имеется соответствующее оборудование и опытные врачи.

Если при обследовании признаков злокачественности опухоли не обнаружено, тогда правомерно называть такую опухоль аденомой надпочечников. Гормонально аденомы могут быть активные (они встречаются реже) и  неактивные (их 98%). Одни из них вырабатывают кортизол – их называют кортикостеромами, другие производят альдостерон – это альдостеромы; а некоторые продуцируют мужские половые гормоны андрогены – это андростеромы.

Симптоматика аденомы

Наблюдается довольно большое распространение опухолей надпочечников в человеческой популяции. И зачастую, случайное их обнаружение, свидетельствует о том, что  определённой симптоматикой это заболевание проявляется редко.

Как правило, размеры опухолей надпочечников не велики, а для того, чтобы влиять на окружающие ткани, сдавливая их, размер опухоли должен превышать 10 см, что встречается крайне редко. Кроме того, разнообразную симптоматику имеют только гормонально активные аденомы, а их всего 2 %.

В то время, как гормонально неактивные – клинически себя не проявляют и обнаруживаются на УЗИ или КТ – исследованиях неожиданно.

Разберем симптоматику гормонально-активных опухолей. В зависимости от того, какой гормон вырабатывает опухоль, появляется соответствующая симптоматика.

Клиника кортикостером

Такой вариант аденомы чаще встречается у женщин 20-40 лет. Значительная выработка кортизола опухолью (гиперкортицизм) приводит к развитию у пациента «синдрома Иценко-Кушинга».

Гиперкортицизм у большинства пациентов проявляется ожирением, которое имеет специфические черты: жир откладывается  на лице, шее, груди. Характерно округлое лицо, кожа истончается, а на тыле кисти наблюдается исчезновение подкожного жира.

Мышцы ягодиц, плечи, ноги становятся слабыми, так как атрофируются мышцы. Человеку трудно двигаться, вставать.  Возможно появление грыж, так как происходит и атрофия мышц брюшной стенки;  отмечается «лягушачий живот».

На коже живота, молочных желез, бедрах и плечах появляются характерные растяжения багрово-красного цвета, которые называются “стрии”. Формируется остеопороз из-за того, что кости теряют из своей структуры минеральные соли, наблюдаются переломы и снижение высоты тел позвонков. Бывают переломы шейки бедра.

Стероидный сахарный диабет встречается у одного из 10 пациентов. Такой диабет обычно компенсируется диетой и противодиабетическими средствами в таблетках. У женщин появляется избыточный рост волос, нарушается менструальный цикл. Страдает психика пациентов – возникают депрессивные реакции.

Симптомы альдостеромы

Так как эта опухоль вырабатывает альдостерон, то развивается состояние, имеющее название “первичный гиперальдостеронизм”, другое название – “синдром Конна”.

Альдостерома – доброкачественная опухоль, размером не более 3 см. Наиболее типичным симптомом для этого заболевания является повышение артериального давления.

Патогенетический механизм связан с тем, что избыток альдостерона, влияя на клетки дистальных канальцев почек, усиливает реабсорбцию ионов натрия, таким образом увеличивая его количество в организме больного.

Избыточное количество натрия приводит к задержке жидкости, а следствием этого является увеличение объема циркулирующей крови и соответственно – артериального давления.

Натриево-калиевый обмен тонко регулируется на уровне почечных канальцев: альдостерон, активируя реабсорбцию натрия в почках, в обмен на это усиливает выведение калия с мочой.  Таким образом, другим важным симптомом этой  гормонально-активной опухоли является гипокалиемия (снижение калия в крови). Это приводит к слабости, ухудшению работоспособности, к судорогам и болям в мышцах.

Если опухоль вырабатывает андростерон – мужской половой гормон, она называется андростерома. У мужчин эта опухоль обнаруживается поздно, так как симптомы её не заметны. У женщин наблюдаются симптомы вирилизации – грубеет голос,  начинают расти  волосы на лице и подбородке, нарастает мышечная масса; молочные железы, наоборот, уменьшаются, но увеличивается клитор. Цикл менструаций нарушается.

Алгоритм для диагностики аденомы надпочечника

  • Если обнаружена опухоль надпочечника, то первый вопрос, на который следует получить ответ, – «это  доброкачественная аденома или адренокортикальный рак?»
  • Второй вопрос: «имеется или нет гормональная активность?»

Здесь на помощь приходит компьютерный томограф. Важно использовать  мультиспиральный томограф, который делает не менее 64 срезов. Исследование надпочечников выполняется с проведением внутривенного контрастирования. В результате  исследования необходимо получить размеры опухоли, определить её плотность.

Незлокачественная аденома имеет небольшую плотность, контуры четко прослеживаются, размер не велик – чаще около 3 см, иногда крупнее.

На втором этапе после введения контрастного вещества производится исследование опухоли в венозную или артериальную фазу для определения скорости накопления и вымывания контраста, что  в доброкачественной опухоли происходит быстро и полностью.

  • Иногда, для уточнения  диагностических вопросов может применяться МРТ, но реже, чем КТ.
  • Если стоит задача выяснить, не поражен ли надпочечник метастазом опухоли, которая развилась из другого органа, делают  биопсию надпочечника. Однако, метод травматичный, и прибегают к нему редко.
  • Важное диагностическое значение для гормонально активных опухолей имеют лабораторные исследования. Уровень кортизола, а также адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) в крови в течение дня колеблется, по нему нельзя однозначно определить, как работают надпочечники. Но определение в суточной моче кортизола дает представление об их базовой  функции.
  • Малая дексаметазоновая проба выявляет даже неотчетливые проявления гормональных нарушений при синдроме Иценко-Кушинга. Проба проводится в течение одних суток. Вначале определяется уровень кортизола в крови пациента.  В 24 часа в этот же день проводится прием 1 мг дексаметазона. На следующее утро вновь определяется кортизол в крови. Нормальный показатель (положительная проба) – это снижение кортизола в 2 и более раз. Если этого не происходит (отрицательная проба), значит опухоль  вырабатывает кортизол самостоятельно, и этот процесс не контролируется организмом.
  • Важное значение в дифференциальной диагностике между синдромом и болезнью Иценко-Кушинга имеет большая дексаметазоновая проба. Она проводится по такой же схеме, что и малая, однако доза дексаметазона не 1 мг, а 8 мг. При наличии продуцирующей кортизол опухоли надпочечников проба будет отрицательной, а при болезни Иценко-Кушинга (аденома гипофиза) положительной – кортизол снизится в 2 и более раза.
  • Пациентам с аденомой надпочечников необходимо также исследовать в крови хромогранин А, кальцитонин, паратгормон, ионы крови, адрено-кортикотропный гормон,  альдостерон и ренин.

Как лечить аденому надпочечников ?

Негормональную и доброкачественную аденому небольшого размера надо наблюдать не реже 1 раза в год. Врач контролирует размер опухоли по данным КТ без контрастного усиления, кортизол и некоторые другие показатели крови. Если динамики нет, то лечение не нужно. Этот вариант аденомы встречается наиболее часто.

Показания к удалению аденомы

  1. 1. Размер опухоли более 4 см.

  2. 2. Установленная гормональная активность опухоли.

Удаление опухоли надпочечников в настоящее время возможно щадящими и малотравматичными методами. Такой подход возможен только в специализированном учреждении, где подобные операции проводятся на потоке.

Современное представление о хирургии свидетельствует о том, что хирург мастерски  овладевает технологией проведения определенного вида операции в том случае, когда проводит не менее 100 операций в год данного профиля.

  Именно опыт обеспечивает высокое качество работы хирурга.

Еще несколько лет назад  открытый способ операции на надпочечниках был единственным методом оперативного лечения и является и сейчас  привычным для многих хирургов.

 При этом проводится большой разрез 20-30 см, пересекаются мышцы брюшной стенки, грудной стенки и диафрагмы.

Высокая травматичность, длительный период реабилитации, ряд осложнений характерны для такого доступа к надпочечнику. 

Позже появился лапароскопический метод операции на надпочечниках, являющийся малотравматичным.  Доступ  осуществляется через брюшную стенку через 2-3 прокола. При этом методе травмируется брюшина, что может приводить к развитию спаек в ней.

Кроме того, нагнетается углекислый газ, необходимый для создания пространства с целью  формирования доступа к надпочечнику через  брюшную полость.  Вследствие этого объем грудной полости  может уменьшаться за счет поднятия диафрагмы и снижать жизненную емкость легких, что тяжело переносится пациентами с сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Лапароскопический метод  противопоказан тем, у кого были оперативные вмешательства в брюшной полости, и существует риск наличия спаек.

В нашей Клинике применяется третий из существующих доступов – поясничный. Следует отметить, что почки с надпочечниками расположены за брюшиной, поэтому подход к ним со стороны спины – более удобен и менее травматичен. Такой доступ называется ретроперитонеоскопический – забрюшинный.

 При этой операции  не задействована брюшина, практически отсутствует  риск повреждения органов в брюшной полости, человек  удобно лежит на животе, что исключает проблемы с позвоночным столбом после операции. Зачастую достаточно одного разреза около 2 см, оперируемая зона визуализируется на видеомониторе.

Пациенты хорошо переносят такую операцию и могут быть выписаны на 2 день после операции.

Функциональное подразделение нашей клиники – Северо-Западный эндокринологический центр по количеству операций на надпочечниках уже несколько лет занимает первое место в России. В год выполняется более 200 вмешательств, как правило,  поясничным доступом.  Пребывание в стационаре не превышает 3-4 суток.

Большинство оперативных вмешательств на надпочечниках жителям России  проводятся по федеральным квотам (бесплатно для пациента). Желающим и жителям других стран операции могут выполняться платно .

Для того, чтобы лечиться в Клинике, необходимо получить консультацию нашего хирурга – эндокринного отделения. При наличии направления из поликлиники по месту жительства консультация осуществляется бесплатно (по ОМС). Явиться на консультацию пациенту нужно со всеми имеющимися медицинскими обследованиями. 

В случае необходимости углубленного обследования врач на консультации может предложить пациенту госпитализацию на 2-4 дня для уточнения диагноза и определения показаний к оперативному лечению.

В таком случае обследование проводится в рамках ОМС (бесплатно для пациента).

Иногородние пациенты, имеющие вопросы, или для госпитализации могут отправить копию паспорта, полиса ОМС, СНИЛС, результаты обследования по адресу: mail@endoinfo.ru или 6762525@gosmed.ru

Источник: https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/endokrinologiya-bolezny/adenoma-nadpochechnika/

Удаление надпочечника. Операции на надпочечниках. Адреналэктомия

Лапароскопия аденомы надпочечника

Хирургия надпочечников стала развиваться в конце 19 начале 20 века. Первое упоминание об удалении опухоли надпочечника относится к 1889 году, когда американский хирург Thornton K. впервые описал подобную операцию. В России первое удаление органа было выполнено выдающимся советским хирургом Федоровым С.П. в 1912 году.

Более широкое распространение оперативного лечения опухолей надпочечников стало возможным после 50-60 годов 20 века, когда фармакологи смогли искусственно синтезировать препараты надпочечников для заместительной терапии. Помимо развития фармакологии совершенствовалась и хирургическая техника удаления аденомы надпочечников и самих органов.

Расположение надпочечников

Прежде чем говорить о хирургическом удалении надпочечников, важно понимать, где эти органырасположены и какие важные анатомические структуры их окружают, чтобы понять симптомы, при которых нужно обращаться к врачу.

Надпочечники располагаются не в брюшной полости, а в забрюшинномпространстве вместе с почками.

То есть, если смотреть на человека спереди назад, сначала идет передняя брюшная стенка (то есть “живот”), далее брюшная полость, в которой находится желудок и кишечник, печень, селезенка, после всех этих анатомических структур начинаетсязабрюшинное пространство, то есть пространство, которое лежит за брюшной полостью. Такими образом надпочечники находятся в самой глубине нашего тела, если смотреть на человека спереди.

Операции на надпочечниках (удаление надпочечника, адреналэктомия)

При планировании операции, важно выбрать оперативный доступ, то есть определить, где будет располагаться разрез на коже.

Оперативный доступ должен отвечать следующим требованиям:

  1. Безопасность для пациента.
  2. Малотравматичность, хирург рассекает наименьшее количество анатомических структур.
  3. Хороший обзор для хирурга, чтобы в условиях опухолевого процесса увидеть все пораженные ткани и максимально их удалить.
  4. Косметичность -кожные разрезы должны бытьнебольшими и располагаться в малозаметной области.

Виды операций по удалению опухолей надпочечников

Традиционные – трансабдоминальный доступ

Лапароскопические – трансабдоминальный доступ

Роботизированная техника – аппарат DaVinci

Ретроперитонеоскопический доступ (“задний” доступ)

Традиционное удаление надпочечника

Традиционное удаление органа предполагаетвыполнение продольной, косой или поперечной лапаротомии. Когда хирург выполняет разрез кожи 20-30 см, при этом шов находится на передней поверхности живота.

Преимущества

Одним из основных преимуществ удаления аденомы надпочечникас помощью большого разреза, является возможность контроля не только забрюшинного пространства, но и всей брюшной полости и малого таза. При условии распространения опухоли на соседние органы, через лапаротомный доступ будет возможно удалить все вовлеченные в опухолевый процесс структуры.

Недостатки

Недостатками лапаротомии является значительная глубина раны и рассекаемые хирургом структуры. Хирургу приходится отодвигать большое количество органов брюшной полости, прежде чем он доберется до надпочечника.

Лапароскопический доступ (трансабдоминальный – через брюшную полость)

Лапароскопическая техника подразумевает использование специальной видеокамеры и тонкого хирургического инструментария . С помощью данной техники выполняют несколько небольших разрезов (от 3 до 5 ) на передней поверхности живота с последующим удалением опухоли надпочечника.

Основным различием между лапароскопической трансабдоминальной (через живот) и традиционной техникой удаления а является уменьшения кожного разреза.

При этом не уменьшается риск повреждения органов брюшной полости, риск возникновения проблем с кишечником, а также риск появления спаек в брюшной полости.

Роботизированное удаление надпочечника (робот DaVinci)

Современное развитие хирургической техники позволило использовать специальную роботизированную систему с названием DaVinci (Да Винчи).

Принцип действия робота Да Винчи заключается в возможности удаленного проведения операций. То есть оперирующий хирург не присутствует в операционной.

Робот Да Винчи состоит из двух основных блоков:

Первый находится в операционной и представляет собой несколько манипуляторов с хирургическими инструментами (ножницы, зажимы, коагуляторы), которые непосредственно работают внутри пациента,

Второй блок – консоль для оперирующего хирурга, в которой он управляет через джойстики манипуляторами в операционной.

Исторически роботизированная система предназначалась для малых хирургических пространств, таких как область простаты, малый таз в гинекологии. В последующем с более широким внедрением роботизированной техники список операций стал расширяться. Использовать робота Да Винчи стали при операциях на органах брюшной и грудной полости, в том числе и на надпочечниках.

Экономические недостатки

В настоящее время стоимость расходного материала чрезвычайно высока, на одну операцию только инструментария может потребоваться на 100 и более тысяч рублей. При этом не стоит забывать и об общей стоимости самого робота Да Винчи – сегодня такой аппарат стоит десятки миллионов рублей. В России в настоящее врем насчитывается не более 20-30 роботов Да Винчи.

Медицинские недостатки

Если говорить о медицинских недостатках, они схожи с теми же, которые присущи лапароскопическим операциям, однако к ним добавляется еще один: увеличения времени операции.

Если при лапароскопической операции время удаления надпочечника составляет 1 – 1,5 час, то при использовании робота это время может достигать от 2 до 5 часов.

Увеличение времени операции неизбежно увеличивает время наркоза, что не может не сказаться на самочувствии пациента.

Ретроперитонеоскопический метод удаления надпочечника или поясничный внебрюшинный доступ

В настоящее время внебрюшинный поясничный доступ является самым современным и малотравматичным методом удаления опухолей надпочечников. Название данного метода сложно произносится и не понятно на первый взгляд, однако на практике все несколько проще.

“Ретро” – обозначает, что разрез находиться не на животе, а на спине, в поясничной области, без вхождения в брюшную полость.

“Перитонео” – это название брюшной полости на латинском языке.

“Скопия” – обозначение использования специальной камеры и тонкого хирургического инструментария.

Данный метод удаления надпочечника подразумевает расположение кожных разрезов на спине, без вхождения в брюшную полость с использованием специальной эндоскопической техники (видеокамера, тонкие зажимы, ножницы и коагуляторы). При этом пациент на операционном столе лежит на животе.

Данный способ удаления надпочечника впервые был описан немецким хирургом M. K. Walz из города Essen.

В 2001 году профессор Walz показал опыт 5-летнего использования поясничного внебрюшинного доступа для удаления пораженного надпочечника. С того времени выполнено несколько тысяч подобных операций по всему миру.

Операции были эффективными и безопасными в сравнении с традиционными доступами и лапароскопическими методами.

Техника выполнения удаления надпочечника внебрюшинным поясничным доступом

В настоящее время существует два варианта выполнения удаления опухолей надпочечника поясничным доступом:

При выполнении традиционного внебрюшинного доступа пациент располагается на животе, ноги приведены и согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

Хирург выполняет три прокола в поясничной области, справа или слева, в зависимости от расположения опухоли. Далее с помощью видеокамеры и двух инструментов заходит в забрюшинной пространство.

При этом инструменты не контактируют с органами брюшной полости, тем самым риск повреждения их сведен к минимуму.

Специальный газ поступает в забрюшинное пространство, тем самым создает область для работы хирурга.

Под постоянным видеоконтролем хирург шаг за шагом выделяет опухоль надпочечника, после пересечения основных ее сосудов производит удаление через один из проколов.

При небольших размерах надпочечников и отсутствии выраженной жировой клетчатки в забрюшинном пространстве, время операции может составить менее 60 минут. Размер опухоли может составить до 10 см в диаметре.

Однопортовая техника выполнения внебрюшинного поясничного доступа является самым современным методом удаления опухолей надпочечников.

Основное её отличие от традиционной операции, наличие только одного прокола(!), как правило, длиной 3 см, через который хирург проводит видеокамеру и необходимые инструменты.

После выделения опухоли надпочечника производят его удаление. На кожу накладывают один шов и рубец на спине через несколько дней практически не заметен.

Операции на надпочечниках в Северо-Западном эндокринологическом центре

Сотрудники Северо-Западного эндокринологического центра обладают большим опытом диагностики и оперативного лечения пациентов с опухолями надпочечников.

Большинство операций по поводу новообразований надпочечников в центре выполняются внебрюшинным поясничным доступом по методике немецкого профессора K. M. Walz.

Хирурги центра прошли специальную стажировку на базе отделения эндокринной хирургии под руководством профессора Вальца в 2011 году в городе Эссен.

К 17.30 рабочего дня, выполнено 11 операций (адреналэктомий) поясничным доступом

Профессор Вальц – хирург мирового масштаба!

За время применения методики прооперировано несколько сотен пациентов с опухолями надпочечников, в том числе впервые в России выполнена методика однопортового удаления надпочечника (SARA), через один разрез!

Ежегодно в Северо-Западном эндокринологическом центре выполняют более 100 удалений опухолей надпочечников с использованием самого современного и безопасного метода – внебрюшинного поясничного доступа.

Северо-Западный эндокринологический центр обладает всеми диагностическими и лечебными возможностями в отношении пациентов.

– лабораторные исследования надпочечников (АКТГ, кортизол, метанефрины, ренин, альдостерон, хромогранин А, NSE, кортизол слюны)

– УЗИ надпочечников

– компьютерная томография надпочечников с контрастным усилением

– магнитно-резонансная томография надпочечников

В центре выполняют весь спектр оперативных вмешательств на надпочечниках:

– операции по удалению феохромоцитомы

– операции по удалению альдостеромы (Синдром Конна)

– операции по удалению аденомы надпочечника

– операции по удалению кисты

– операции по удалению рака

Записаться на консультацию для решения вопроса об удалении надпочечника можно обратившись к сотруднику Северо-Западного регионального эндокринологического центра:

Макарьин Виктор Алексеевич, хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, член европейской ассоциации эндокринных хирургов.

Телефон для связи +7 (812) 408 32 34

Консультации по решению вопросов по обследованию и удалению надпочечников проходят:

– Санкт-Петербург, набережная реки Фонтанки 154, телефон для записи (812) 676-25-25

– Санкт-Петербург, пр. Просвещения д. 14, телефон для записи (812) 600-42-00

– г. Гатчина, ул. Горького д. 3, телефон для записи 8-81371-3-95-75

Источник: https://vmakarin.ru/clinic/tips/454/

Когда необходима и какая операция при аденоме надпочечника

Лапароскопия аденомы надпочечника

Аденома надпочечника поддается только хирургическому удалению. В некоторых случаях вмешательство можно отложить, за образованием просто наблюдают.

Хирургическое удаление возможно провести тремя способами, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

О том, когда требуется операция для аденомы надпочечника, как именно она удаляется, а также о восстановлении и жизни после, читайте далее в нашей статье.

Можно ли вылечить аденому надпочечников без операции

Медикаментозного метода лечения при аденоме надпочечника не существует. Тем не менее не все опухоли нуждаются в срочном удалении. Для гормонально-активных образований показанием является избыточное образование кортизола, альдостерона и половых гормонов. Операция проводится при:

  • выраженных обменных нарушениях (ожирение, сахарный диабет);
  • тяжелом течении гипертонии, которая не снимается комбинацией 2-3 гипотензивных препаратов;
  • нарушении половой функции – импотенции, снижении полового влечения у мужчин или симптомах вирилизации (рост волос на теле и лице у женщин, сбой менструального цикла, бесплодие).

Чаще всего удаляют альдостеромы и кортикостеромы. Если аденома не вырабатывает гормоны, то ее обнаружение чаще всего является случайной находкой.

Некрупные опухоли не нуждаются в оперативном лечении, но при достижении 4 и более см или быстром росте аденома становится подозрительной в отношении злокачественного перерождения и требует удаления.

Рекомендуем прочитать статью о последствиях удаления надпочечников. Из нее вы узнаете об основных последствиях удаления надпочечника, результатах удаления аденомы, феохромоцитомы, а также об изменениях после операции у женщин и мужчин.

А здесь подробнее об УЗИ надпочечников.

Подготовка пациента

Для того чтобы правильно выбрать метод операции и снизить риск осложнений, пациентам важно пройти комплексное обследование. Оно включает:

  • анализы крови: общий, биохимический с определением сахара, холестерина, печеночных и почечных проб, коагулограмма, кортизол, ренин, альдостерон, катехоламины, кислотность, электролиты;
  • анализ мочи: общий, кортизол, катехоламины и их метаболиты (конечные продукты обмена);
  • ЭКГ;
  • визуализацию надпочечников – УЗИ, КТ (МРТ);
  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенографию, томографию области гипофиза;
  • экскреторную урографию (введение контраста для исследования почек);
  • ангиографию брюшной аорты;
  • сцинтиграфию (радиоизотопное сканирование) надпочечника и костей, скелета при риске метастазов;
  • тонкоигольную аспирационную биопсию надпочечника.

Последние два метода назначают при признаках злокачественного роста опухоли, что при аденомах бывает редко.

Смотрите на видео о процедуре биопсии надпочечника:

Операция на надпочечниках является существенным стрессом для организма, так как она влияет на все показатели обмена, кровообращения, электролитного состава крови, водно-солевого баланса.

Поэтому при обнаружении отклонений от нормы уровня холестерина, сахара, артериального давления, ритма сердца они должны быть максимально приведены к норме.

Гормональный дисбаланс также стараются по возможности компенсировать или провести симптоматическую терапию.

Достоинства и недостатки разных видов операций

Аденома надпочечника – это доброкачественная опухоль, которая чаще всего расположена с одной стороны. Поэтому наиболее распространенными методами ее удаления является лапароскопия (разрезы на животе) или через поясничный (ретроперитонеальный) доступ. При наличии противопоказаний к ним применяют открытый способ.

Лапароскопия

Для нее необходим специальный инструментарий, который позволяет хирургу видеть ход операции. С помощью роботизированной системы DaVinci (Да Винчи) хирург управляет ходом адреналэктомии на расстоянии, он даже может непосредственно не присутствовать в операционной. Последний вариант является пока экономически самым затратным.

Роботизированная хирургическая система da Vinci SI (медицинский робот)

Лапароскопия предусматривает введение газовой смеси в живот для увеличения операционного поля, это рефлекторно может ухудшить легочную вентиляцию и работу сердца.

К достоинствам метода относятся:

  • небольшие разрезы на коже;
  • отсутствие длительного восстановительного периода;
  • больной может встать с постели и ходить через несколько часов;
  • риск грыжевого выпячивания передней брюшной стенки отсутствует;
  • послеоперационный болевой синдром умеренный, достаточно применения обычных обезболивающих препаратов для его снятия;
  • низкая вероятность кровопотери;
  • есть возможность осмотра брюшной полости с увеличением и поворотом инструмента в разные стороны;
  • из-за отсутствия контакта с перчатками и перевязочным материалом реже появляются спайки кишечника.

Операция при помощи роботизированной системы daVinci

Открытый способ

Его выбирают для крупных образований, которые могут оказаться злокачественными, или при подтвержденном диагнозе рака. Традиционный доступ с рассечением передней брюшной стенки также выполняется, если у больного имеется выраженное ожирение, а поясничный метод по каким либо причинам не может быть использован.

https://www.youtube.com/watch?v=hCJcQS1OMOo

Основной недостаток – тяжелый восстановительный период с сильным болевым синдромом, необходимостью пребывания в стационаре 2-3 недели после операции, так как имеется риск нагноения, кровотечения, нарушения работы кишечника.

Косметический результат открытой операции по удалению надпочечника

Ретроперитонеальное удаление аденомы

Эндоскоп вводится через поясничную область в забрюшинное (ретроперитонеальное) пространство. Обладает преимуществами перед передним доступом из-за близости расположения почек с надпочечниками к спине. Отсутствует необходимость прохождения через органы брюшной полости и их смещения, этот способ не противопоказан при спаечной болезни.

После операции пациент может передвигаться по палате уже к вечеру, нет существенных диетических ограничений. Отличительной особенностью является отсутствие видимости органов брюшной полости и пути продвижения инструмента, труднее менять направление из-за ограниченного пространства, что требует высокой профессиональной квалификации хирурга, поэтому выполняется не во всех клиниках.

Ретроперитонеоскопическая операция по удалению надпочечников

Проведение операции по удалению аденомы надпочечника

Самый распространенный метод адреналэктомии – лапароскопический боковой доступ. Пациент укладывается на противоположный бок, операционный стол устанавливают под изгибом так, чтобы реберная дуга и подвздошная кость были удалены друг от друга максимально.

Этапы операции:

  1. Введение газовой смеси.
  2. Установка инструментов по передней, средней и задней линии подмышек на уровне поясницы.
  3. Рассечение связки между почкой и селезенкой (слева) или печенью и ободочной кишкой (справа).
  4. Нахождение надпочечника, выделение его из капсулы, перевязка вены, артерии и удаление.
  5. Снижение внутрибрюшного давления.
  6. Осмотр ложа надпочечника, остановка кровотечения.
  7. Установка дренажа.
  8. Ушивание брюшины и кожи.

Восстановление после хирургического вмешательства

Реабилитационный период имеет особенности в зависимости от метода операции.

Эндоскопический (переднебрюшинный, ретроперитонеальный)

Больной остается в стационаре на сутки до контрольного осмотра. Ограничения по двигательному режиму требуются не более 2-3 часов, затем можно ходить. Если нет признаков осложнений, то пациент выписывается под наблюдение эндокринолога и по месту жительства.

После доступа через брюшную полость нужно обеспечить щадящее питание. На протяжении 12 часов нельзя есть, пить можно по 20-30 мл. К вечеру разрешается легкий ужин – протертый суп или овсяная каша, кефир, но не более стакана.

На 3 недели рекомендуется составлять рацион из таких блюд:

  • отварные овощи, пюре из картофеля;
  • каши, кроме перловой, ячневой, пшена, все остальные крупы варят в 1,5-2 раза дольше;
  • подсушенный хлеб, сухари;
  • некислые свежие молочные продукты в натуральном виде (без искусственных добавок, красителей);
  • мясное и рыбное суфле, паровые тефтели, котлеты;
  • сладкие фрукты для приготовления сока, компота, киселя;
  • отвар шиповника, цикорий, слабо заваренный чай, настой мяты и ромашки.

На 1-2 месяца под полным запретом находится алкоголь, жирные, острые, соленые и жареные блюда.

Открытый

Постельный режим продолжается около суток, пить не разрешается, но можно смачивать губы водой и соком лимона. На утро можно начинать пить и есть небольшими порциями.

В первый день назначается питьевая диета – кисель, рисовый или овсяный отвар, процеженный компот, слабый мясной бульон. Со вторых суток рацион постепенно расширяется за счет кисломолочных продуктов, сухарей, парового омлета.

С третьего дня переходят на меню, рекомендованное при лапароскопической адреналэктомии. Обычно пациенту необходимо стационарное наблюдение не менее 2 недель, затем он выписывается для продолжения лечения в поликлинических условиях.

Возможные последствия для пациента

Процент смертельных случаев после удаления надпочечника не превышает 0,3-0,5%. Тем не менее эта операция является довольно сложной, так как выброс гормонов в кровь может вызвать неконтролируемое нарушение показателей кровообращения, особенно при наличии феохромоцитомы. Если задета вена почек или нижняя полая, то срочно необходимо вскрытие брюшной полости для остановки кровотечения.

Если у больного был эндоскопический вид операции, то он в экстренном порядке меняется на открытый.

К вероятным осложнениям относятся:

  • повреждение селезенки, кишечника, поджелудочной железы;
  • кровотечение;
  • воспаление брюшины (перитонит);
  • инфицирование послеоперационной раны;
  • остановка перистальтики (сокращений) кишечника;
  • образование тромба внутри сосуда, передвижение его по кровеносному руслу с закупоркой более мелких сосудистых ветвей.

Остановка перистальтики (сокращений) кишечника

Надпочечниковая недостаточность при одностороннем поражении бывает редко, но длительный выброс избыточного количества кортизола снижает образование гипофизом кортикотропина, из-за чего второй надпочечник бывает не активен. Проявляется низким давлением крови, снижением уровня сахара, натрия, резкой слабостью. Это требует введения гормонов с последующим медленным снижением их дозы.

В целом прогноз после удаления аденомы благоприятный, особенно если не успели развиться сосудистые осложнения артериальной гипертензии и сахарного диабета. У большинства пациентов адреналэктомия позволяет достичь восстановления гормонального фона, улучшения самочувствия и повышения работоспособности.

Рекомендуем прочитать статью о гиперплазии надпочечников. Из нее вы узнаете о причинах гиперплазии коры, ножки надпочечников, видах гиперплазии, симптомах у детей и взрослых, а также о диагностике состояния и лечении гиперплазии коры, ножки надпочечников.

А здесь подробнее о продуктах для надпочечников.

Высокая гормональная активность аденомы или размер более 4 см при отсутствии симптомов относятся к показаниям для операции. Она является единственным вариантом лечения для таких пациентов. Проводится эндоскопическим методом – лапароскопия или ретроперитонеоскопия. При сомнительном диагнозе назначается открытая адреналэктомия.

Для снижения риска осложнений нужно провести полное обследование до операции. Течение восстановительного периода зависит от вида хирургического вмешательства. При ранней диагностике аденомы ее удаление повышает качество жизни пациентов.

Источник: https://endokrinolog.online/adenoma-nadpochechnika-operacija/

Лапароскопическая операция в лечении опухолей (аденома, феохромоцитома, кортикостерома, альдостерома) надпочечника

Лапароскопия аденомы надпочечника

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

  • Общая хирургия
  • Опухоль надпочечника
  • Авторская методика

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида кисты надпочечника, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адресpuchkov@mail.rupuchkov@mail.

ru полное описание УЗИ брюшной полости, данные КТ или МСКТ с контрастом, результаты обследования гормонального фона (в суточной моче – метанефрины и катехоламины, в крови – кортизол, альдостерон), осмотр эндокринолога,указать возраст и основные жалобы.

Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Вести-Кузбасс: видеорепортаж о мастер-классе: «Эндоскопические операции в хирургии, урологии и гинекологии»

При обнаружении опухоли надпочечника и перечисленных выше показаниях к операции требуется плановое хирургическое лечение при котором используется три доступа: лапаротомия, лапароскопия, люмбоскопия. Во всех случаях оперативное вмешательство может быть органсохраняющим (парциальная адреналэктомия с опухолью или кистой), так и сопровождаться удалением органа ( адреналэктомия).

 

В последние годы все больше американских и европейских хирургов стали использовать органосохраняющие лапароскопические оперативные вмешательства на надпочечниках. Это связано с желанием пациентов сохранить резерв ткани надпочечника, что обеспечивает более высокое качество жизни — реакция на стресс и т. д.

, а также отсутствие заместительной гормональной терапии при двухстороннем поражении органов и более легкое течение послеоперационного периода.

При этом отмечаются и некоторые минусы — риск оставления опухоли при мультифокальном (множественном) поражении ( менее 1%), вероятность развития рецидива кисты или опухоли в остающейся ткани ( менее 2%) и более сложный гемостаз в зоне резекции во время операции.

Эти отрицательные моменты сводятся к нулю следующими мероприятиями: тщательное обследование и отбор пациентов на дооперационном этапе (ЯМР, КТ, гормональный скрининг и т. д.

), применение современных электрохирургических систем (Liga Sure) и ультразвуковых ножниц для выполнения более безопасной резекции надпочечника, применение дополнительных методов гемостаза поверхности надпочечника, гемостатические средства – PerClot (Италия). Немаловажная роль в уменьшении интраоперационных осложнений отводится совершенствованию мануальных навыков оперирующего хирурга. 

Таким образом, парциальная лапароскопическая адреналэктомия показана при доброкачественных гормонально активных и неактивных образованиях надпочечников без признаков инвазии в окружающие ткани, диаметром от 1,5 до 6,0 см, с расположением в центральной и латеральной части надпочечника.

Противопоказанием к органосохраняющей операции является мультифокальное поражение органа (до 8% — при альдостерон-продуцирующих опухолях и 15–20% у пациентов с наследственными синдромами — множественная эндокринная неоплазия (MEN-2) и болезнь фон Хиппель- Ландау (VHL)), а также при раке надпочечника.

Я всегда стремлюсь сохранить ткань надпочечника во время оперативного вмешательства, если эту задачу позволяет решить топическое расположение опухоли по отношению к питающим сосудам и нет противопоказаний для органосохраняющей операции. 

Посмотреть видео операций при кистах надпочечника в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте ” операций лучших хирургов мира”.

Рис.1. Расположение опухоли в латеральной ножке надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением органа.Самым современным способом лечения заболеваний надпочечников является лапароскопическая операция. Она проводится через небольшие проколы на брюшной стенке.

Лапароскопическая операция позволяет под большим увеличением визуализировать надпочечники, сосуды в зоне вмешательства и само патологическое образование.

Важным преимуществом лапароскопического доступа ( через живот) является возможность быстро выделить и лигировать сосуды до основного этапа на опухоли, что делает операцию безопасной и быстрой.

При этом доступе хирург “выходит” сначала на сосуды, а потом работает с опухолью (особенно важно при гормонопродуцирующих образованиях), а не наоборот, как это выглядит при люмбоскопическом доступе (через поясницу). 

Этапы порциальной органосохраняющей правосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта (5-10 мм):

  • ретрактором поднимается правая доля печени,
  • двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру,
  • обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены, 
  • визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
  • далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
  • затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
  • далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом “Liga Sure” (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
  • препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
  • затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства,
  • по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Этапы порциальной органосохраняющей левосторонней адреналэктомии (положение пациента на спине), используется 4 порта ( 5-10 мм):

  • ободочная кишка мобилизуется и натягивается в медиальную сторону,
  • обнажается передняя стенка нижней полой вены и почечной вены,
  •  визуализируется верхний полюс почки и нижний край надпочечника с его центральной веной,
  • далее проводится ревизия органа и выявляется опухоль, детализуется ее расположение к ткани надпочечника,
  • затем аппаратом «Liga Sure» проводится выделение необходимого участка надпочечника для последующей резекции, лигирование и пересечение артериальных и венозных сосудов,
  • далее выполняется резекция надпочечника с опухолью или энуклеация кисты аппаратом “Liga Sure” (5 мм) с последующим точечным гемостазом биполяром и использованием гемостатика,
  • препарат помещается в контейнер и эвакуируется из брюшной полости,
  •  

  • затем проводится контроль гемостаза зоны оперативного вмешательства, по показаниям дренирование брюшной полости ( я выполняю крайне редко).

Длительность операции составляет 25-60 минут и проводится под общим обезболиванием, под постоянным мониторингом артериального давления и глубины наркоза. 

Одним из наших ноу-хау является использование аппарата дозированного элекротермическиго лигирования тканей «Liga sure» (США) в ходе операции, что позволяет провести операцию практически бескровно, без использования хирургических нитей и клипс.

Другим ключевым фактором успешности проведенного нами лечения является разработанная мной авторская методика установки троакаров при лапароскопических операциях на забрюшинном пространстве.

Эта методика позволяет располагать хирургические инструменты в ходе операции под оптимальным манипуляционным углом для максимально эффективного иссечения опухолевидных и кистозных образований надпочечников.

Рис.2. Локализация опухоли в центре надпочечника. Парциальная адреналэктомия с сохранением части органа.
Рис.3. Расположение опухоли в медиальной ножке надпочечника. Выполняется адреналэктомия (удаления надпочечника).

На представленных рисунках схематично показана методика лапароскопической органосохраняющей операции при удалении опухоли надпочечника.

При расположении патологического образования в латеральной ножке надпочечника (в дали от питающих сосудов), как правило не возникает проблем с оставлением ткани надпочечника, так как линия резекции органа (обозначена пунктирной линией) проходи между опухолью и неизмененной тканью (Рис. 1).

При расположении образования в центре надпочечника мне удается также сохранить орган и выполнить резекцию с оставлением до 40% здоровой ткани (линия резекции обозначена пунктирной линией) (Рис. 2).

При локализации патологического образования в воротах надпочечника (где проходят основные сосуды питающие орган) я вынужден выполнять адреналэктомию – удаление всего органа, так как оставленная латеральная часть не сможет получать адекватный кровоток и произойдет некроз оставленного участка (Рис. 3).

В связи с достаточно высоким риском наличия одиночных, выявляемых лишь при гистологическом обследовании, островков злокачественных клеток, в нашей клинике все операция на надпочечниках выполняются со строгим соблюдением правил абластики. Препарат всегда извлекается из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере.

В некоторых случаях, например большом размере опухоли, при ее расположении в воротах надпочечников, проводится не парциальная, а тотальная адреналэктомия (удаление всего надпочечника).

На следующие сутки после операции разрешается пить и есть в соответствии с рекомендациями диетического стола № 1а, а начиная с третьего дня — питаться обычным образом. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели.

Эффект обезболивания заканчивается у большинства пациентов через 5–6 часов после операции, после чего возможно ощущение небольшого дискомфорта в области операции, что в большинстве случаев не требует применения обезболивающих препаратов.

После операции по удалению опухоли или кисты надпочечника обязательно проводится гистологическое исследование материала для окончательного понимания характера удаленного образования.

Операции по поводу опухоли надпочечника сопровождаются отличным косметическим эффектом, поскольку при использовании лапароскопической техники на коже живота остаются 3–4 прокола длиной 5–10 мм, а в ходе самой операции применяются технологии пластической хирургии, включая использование косметических швов.

Заключение:

  • лапароскопическая хирургия надпочечников имеет целый ряд преимуществ (снижение инвазивности операции, болевого синдрома и количества осложнений, быструю реабилитацию, лучший косметический эффект, более высокое качество жизни и т. д.

    ),

  • парциальная адреналэктомия заняла достойное место в лечении доброкачественных поражений надпочечников, повышая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде,
  • для снижения количества рецидивов необходимо более тщательно проводить обследование и отбор пациентов в предоперационном периоде,
  • во время оперативного вмешательства необходимо использовать современные электрохирургические системы и дополнительные способы гемостаза. 

Отзыв после операции по удалению опухоли надпочечника

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.PuchkovK.ru/obschaya-hirurgiya/opuholi-nadpochechnika/metodi-lecheniya/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.