Лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2 степени

Диспластический невус: когда нужно удалять и насколько он опасен?

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2 степени

Своевременная и правильная диагностика злокачественных новообразований, раннее выявление их маркеров и самих предраковых заболеваний — это одна из наиболее актуальных задач и проблем современной медицины, в том числе и дерматологии. Наиболее агрессивным злокачественным кожным образованием является меланома, среднегодовое увеличение которой среди населения с белой кожей составляет 3-7%.

В то же время, отмечается значительное снижение смертности от него.

Это происходит благодаря раннему выявлению лиц с высокими факторами риска и лечению новообразований, считающихся предшественниками меланомы кожи, одним из которых является диспластический меланоцитарный невус, или меланоцитарная дисплазия «родимых» пятен. В половине всех случаев меланомы возникают на фоне меланоцитарных элементов.

Общее понятие о меланоцитарных невусах

Они представляют собой доброкачественные опухолевидные образования и встречаются у 75% людей европеоидной расы. Только отдельные формы, большинство из которых приобретенные, представляют собой маркеры меланомы или трансформируются в нее. Именно их выявление и имеет огромное значение для специалистов любых профилей медицины.

Как доброкачественный диспластический невус, так и злокачественные меланоцитарные, или пигментные, образования и опухоли формируются из меланоцитов эпидермиса (эпидермальные), дермы (дермальные) или одновременно из меланоцитов обоих слоев (сложные). Меланоциты — клетки, способные продуцировать пигмент меланин в своих меланосомах. В нормальных неизмененных кожных покровах в виде отдельных единичных клеток они располагаются между базальными эпидермоцитами в базальном эпидермальном слое.

Обычные «родимые» пятна из меланоцитов — это порок развития в виде формирования доброкачественных новообразований, большая часть которых не являются истинными опухолями, а лишь скоплением и пролиферацией (увеличением количества) клеток и изменением содержания в них пигмента. Клинические формы меланоцитарных образований представляют собой отражение разных этапов преобразования, развития и перемещения пигментных клеток от эпидермального слоя в сосочковый и накопления меланина.

Они возникают чаще в раннем детском возрасте, несколько реже — уже в первые дни после рождения (врожденные).Такие родимые пятна постепенно увеличиваются и достигают в диаметре 3-7 мм в пубертатном возрасте.

Врожденные невусы встречаются среди 1-6% новорожденных детей, могут быть различных размеров (от 15 до 20 мм и более) и относятся к меланомоопасным образованиям, степень опасность которых коррелирует с размерами.

Эпидермальные приобретенные образования, как правило, в течение нескольких лет или десятилетий постепенно подвергаются обратному развитию и исчезают.

В то же время, диспластический пигментный невус, возникающий в эпидермальной зоне и являющийся смешанным меланоцитарным образованием, является предраковым. Причины их перерождения до сих пор не установлены.

К этому могут приводить процессы мутации как в генах, которые ответственны за клеточное деление, так и в генах, влияющих на подавление роста опухолей.

Диспластический невус — что это

«Диспластический невус» — это собирательное понятие группы приобретенных пигментных кожных новообразований меланоцитарного происхождения с диаметром пятна, превышающим размер в 6 мм.

Они возникают на фоне неизмененной кожи или в качестве компонента сложного невоклеточного (неопухолевого) новообразования.

Синонимы этого термина — «атипичная меланоцитарная дисплазия», «диспластический невус Кларка», «атипичное родимое пятно», и некоторые другие.

Диспластическое пятно обладает специфическими атипичными проявлениями клинического и морфологического характера (беспорядочным разрастанием атипичных вариантов меланоцитов), что позволяет считать его самостоятельной формой меланоцитарного поражения кожи.

Эти образования, занимая промежуточное положение между меланоцитарным образованием и злокачественной меланомой поверхностно распространяющегося типа, по сути, являются, преимущественно, предшественниками последней.

Их появление не зависит от половой принадлежности.

Они представляют собой округлое, незначительно возвышающееся образование, в центре которого расположен узелок. Атипичные родимые пятна могут иметь различные оттенки — коричневатый, розовый или (редко) синевато-серый. Диспластические невусы существуют в нескольких клинических формах:

  1. Типичной, или формы «яичницы-глазуньи», когда над периферическим плоским ореолом возвышается центральная часть.
  2. Лентигинозной — незначительно возвышающееся над кожной поверхностью темно-коричневое или почти черное образование с плоской поверхностью.
  3. Кератотической, представляющей собой бородавчатый темно-коричневый элемент, который имеет большое сходство с себорейным кератозом.
  4. Эритематозной — элемент розоватой окраски с умеренно выраженной пигментацией, незначительно возвышающийся над поверхностью кожи.

Типичный диспластический невус

Момент, когда начал меняться диспластический невус, в большинстве случаев говорит о малигнизации последнего.

Наиболее характерной локализацией являются открытые участки тела, максимально подверженные воздействию солнечных лучей — верхние отделы грудной клетки и кожная поверхность конечностей. В то же время, эти образования нередко локализуются на коже ягодиц, наружных половых органов, на ладонных и подошвенных поверхностях. Число элементов колеблется от единичных (1-2) до сотен.

Если имеются только клинические проявления, эти образования называют «клинически атипичным невусом». Однако выраженность клинических и патоморфологических признаков не всегда находится в прямом соответствии. Основная часть диспластических невусов являются пограничными или сложными.

Поскольку цитологическая диагностика в этих случаях недостаточно достоверна, в целях проведения дифференциальной диагностики проводится эксцизионная диагностическая биопсия меланоцитарных элементов, имеющих диаметр меньше 15 мм. Она проводится на расстоянии 2 мм кнаружи от края элемента с последующим гистологическим исследованием удаленного материала. Гистология диспластического невуса характеризуется:

  • гиперплазией (увеличением числа структурных элементов) и пролиферацией меланоцитов (увеличением их числа);
  • лентигинозной и эпителиоидноклеточной меланоцитарной дисплазией — пигментные клетки, имеющие веретенообразную форму, размещаются вдоль основного (базального) слоя эпидермиса в один ряд, представляя собой лентигинозный вариант меланоцитарной дисплазии, или по типу эпителиоидных клеток формируют рассеянные участки (гнезда) неправильных очертаний и формы, что называют эпителиоидноклеточной меланоцитарной дисплазией;
  • наличием атипичных меланоцитов, характерных крупными размерами самих клеток, клеточным и ядерным полиморфизмом и чрезмерным окрашиванием (полихромазией) ядер;
  • специфическими рассеянными меланоцитарными «гнездами» неправильной формы, соединяющими межсосочковые выросты эпидермиса своеобразными «мостиками» («перемычками»);
  • параллельной ориентацией веретенообразных меланоцитов по отношению к кожной поверхности;
  • разрастанием в дермальных сосочках коллагеновых волокон и признаками фиброза.

В отличие от обычных меланоцитарных, диспластические невусы появляются не при рождении, а в период полового созревания или незадолго до него, а новые элементы нередко возникают и в старших возрастах. Их эволюция может быть различной — как стабильное состояние или прогрессирование до развития меланомы, так и регрессирование.

Диспластический невус в стадии малигнизации характеризуется следующими симптомами:

  1. Более быстрым темпом роста самого элемента и достижение крупных размеров (больше 6 мм) — наиболее важный симптом.
  2. Возникновением зуда.
  3. Появлением вокруг пигментированного пятна венчика розовой окраски или венчика с пигментацией.
  4. Формированием у образования нечетких или неправильных (зазубренных) очертаний границы.
  5. Изменением цвета, особенно сопровождающимся неравномерностью окраски — беспорядочно располагающиеся коричневатые, черные, серые, белые, синеватые и розовые зоны. Особенно подозрительными являются темно-коричневой и черной окраски или сочетание на их поверхности цианотичных, розоватых и белых участков. /В то же время необходимо учитывать, что изменение цвета может быть связано не с озлокачествлением, а с беременностью, подростковым возрастом, приемом глюкокортикоидов, образованием кисты волосяного фолликула, тромбозом его сосудов, травмированием, воспалительным процессом, солнечным облучением и влиянием других окружающих факторов.
  6. Напряжением или уплотнением участка кожи над пятном.
  7. Асимметричностью поверхности пигментного пятна, проявляющимся в возвышении его отдельных зон.

Решение о том, удалять или нет новообразование, зависит от перечисленных факторов и правильной их интерпретации.

Синдром семейных атипических родимых пятен

В отдельную нозологическую единицу выделяется синдром множественных диспластических невусов, или синдром семейных атипических множественных родимых пятен и меланомы. В 30-50% он может быть спорадическим (случайным, отдельным). При этом риск трансформации в меланому возрастает в 7-70 раз, составляя на протяжении жизни в среднем 18%.

В остальных случаях он является наследственно-семейным, обусловленным мутацией различных генов, в результате чего происходит наследственная передача близким родственникам меланоцитарной дисплазии приобретенных меланоцитарных образований. Клоны мутированных генов способны приобретать активное состояние под влиянием солнечного излучения.

Этот синдром характеризуется максимально высоким (100%) риском развития меланомы в течение жизни. Основные его диагностические критерии — это сочетание обычных «родимых» пятен с диспластическими, при этом число первых превышает 100, а диаметр отдельных из них может быть более 8 мм. Различают следующие типы синдрома атипических множественных меланоцитарных дисплазий:

ТИПХАРАКТЕРИСТИКА
Aдиспластический невус спорадический без меланомы
Bдиспластический невус семейный без меланомы
Cдиспластический невус спорадический с меланомой
D-1диспластический невус семейный с меланомой
D-2диспластический невус семейный с меланомой у 2-х и больше членов семьи

Не до конца ясны причины трансформации в меланому, однако обнаружена тесная связь со степенью генетических нарушений. Так, при последнем типе (D-2) риск возникновения меланомы кожи повышается в 500-1000 раз.

Лечение диспластического невуса

Пациенты с меланоцитарными элементами в целях предотвращения их перерождения в меланому должны выявляться активно и постоянно динамически наблюдаться в группе риска.

Они должны быть проинформированы о первых признаках трансформации для получения возможности самостоятельного контроля над отдельными образованиями, а также предупреждены о необходимости сокращения времени пребывания в местах активного солнечного излучения и необходимости применения солнцезащитных средств.

Всегда необходимо осуществлять хирургическое удаление диспластического невуса как недавно возникшего, так и существовавшего ранее. Поскольку явления дисплазии при визуальном осмотре и даже с применением неинвазивных инструментальных методов исследования установить не всегда возможно, существуют прямые показания к удалению этих элементов:

  1. Локализация на подошвенной поверхности стоп, ладонной поверхности кистей рук, в области ногтевого ложе, на слизистых оболочках (в связи с возможностью постоянного травмирования).
  2. Локализация на коже промежности и волосистой части головы (в связи с трудностью динамического контроля).
  3. Рост образования в верхнем направлении и по площади.
  4. Признаки местного частичного обратного развития (регресса).
  5. Появление пигментированного или розового венчика вокруг незначительно возвышающегося пигментного образования, формирование неправильных очертаний или возникновение элементов-сателлитов.
  6. Повышение степени пигментации, особенно увеличение ее неравномерности.
  7. Появление эрозии и кровоточивости элемента, воспалительных изменений и зуда.
  8. Повторная травматизация элемента.

Хотя особенности анатомической локализации и не являются сами по себе прямым показанием, тем не менее, пятна с интенсивной пигментацией в вышеназванных зонах подлежат удалению.

Источник: https://BellaEstetica.ru/dermatologiya/displasticheskij-nevus.html

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2 степени

Любые неприятности со здоровьем чреваты последствиями. Особенно тяжело переносятся пациентами заболевания кожи, носящие злокачественный характер.

К сожалению, раковые опухоли, онкология стоят в первых рядах причин смертности больных. В пожилом возрасте возрастают факторы риска возникновения онкологических заболеваний.

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия считается заболеванием, проявляющим тяжёлые, порой необратимые последствия.

Особое внимание пациенты должны уделять состоянию кожи. Родинки способны оказывать влияние на здоровье организма. Всевозможные новообразования на поверхности кожного покрова желательно отслеживать внимательно, в особенности, если у пациента присутствует наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям.

Пигментация на коже, разные по размеру коричневые пятна и бляшки, родинки, именуются специалистами невусами. Чаще они представляют образования, не несущие угрозы жизни и здоровью человека.

Чтобы не допустить злокачественного образования, важно следить за состоянием невуса, при изменении размера, структуры, цвета обратиться к врачу-онкологу либо дерматологу для консультации.

Что это такое

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия – опасная разновидность невусов, способная перерасти в злокачественное новообразование. Дисплазия – нетипичная опухоль, возникает в результате неправильного созревания клетки. Ядро клетки увеличивается, изменяется соотношение органов клетки и клеточный полиморфизм.

Злокачественная опухоль не возникает в здоровых тканях, почвой для процесса становится изменение в клетках, приводящее к новообразованию. Пятна лентигинозной меланоцитарной дисплазии возможно обнаружить на кожном покрове в молодом возрасте. Обычно встречаются в большом количестве, заметны единичные образования.

Преобразуются родинки в злокачественное новообразование примерно за три- девять лет в 45% случаев – короткий промежуток времени.

Пятна, характерные для заболевания, имеют плоское строение или либо слегка возвышаются над кожным покровом. Круглые по форме, с чёткими границами.

Окрашены в светло-коричневые и чёрные цвета, достигают в диаметре от пяти до двенадцати миллиметров.Подобные родинки отличаются отсутствием роста волос.

Место расположения пятнышек обычно спина, ноги, плечи, периодически – ягодицы, руки, в редких случаях – слизистые оболочки.

Диагностика лентигинозной меланоцитарной дисплазии проводится врачом с использованием специальной лупы (дерматоскоп). Врач способен обнаружить изменение невуса в виде множества мелких точек, расположенных вокруг пятна, изменения окраса и неоднородности. Потом врач назначает дополнительные лабораторные исследования, предоставляющие полную картину состояния пациента.

Симптоматика дисплазии

Первый этап лечения дисплазии зависит от пациента, вовремя обнаружившего недомогание. Лечение начинается с самостоятельного осмотра тела. Если у человека присутствует генетическая предрасположенность к увеличению родинки или множества, следует иметь в виду возможность преобразования пятен в злокачественную опухоль. Первыми и главными симптомами затруднений со здоровьем считаются:

  • Зуд, жжение, покалывание в области родинки либо пятна;
  • Увеличение пятна на коже в объёмах, возвышение над поверхностью кожного покрова;
  • Изменение чёткости пятна, расплывчатость, блеск, ощущение натяжения;
  • Изменение цвета;
  • Вокруг родинки образуется розовый венчик.

Симптоматика обязана насторожить пациента, промедление недопустимо в подобных случаях. Желательно обратиться за консультацией к врачу дерматологу и онкологу.

Доктор направит пациента на гистологию, признанную исчерпывающим методом обнаружения дисплазии. Анализы обычно определяют дисплазию, если обнаруживаются изменения эпидермиса, меланоцитов, развита реакция дермы.

Врач обязательно определяет степень выраженности пятна на коже, чтобы предположить факторы риска превращения дисплазии в меланому.

Степень поражения лентигинозной меланоцитарной дисплазией

Причины появления невуса на коже остаются неясными. Факторами риска становятся длительное пребывание человека на солнце, множественность родинок на теле, генетическая предрасположенность, индивидуальные особенности, старение. Известен перечень стадий прогрессирования лентигинозной меланоцитарной дисплазии:

  • К первой стадии относится рост меланоцитов;
  • Ко второй стадии болезни относят выраженный рост меланоцитов, разрастание невуса;
  • К третьей стадии дисплазии относят ярко выраженный характер, обнаруживающий тенденцию к образованию меланомы.

Дисплазия поражает дерму и верхние слои эпидермиса. Особую опасность представляет для пациента быстрое появление на коже диспластических невусов, повышающих риск появления меланомы в семьдесят раз.

В отдельных случаях дисплазия становится наследственным заболеванием, которое появляется в результате мутации избранных генов.

Они передаются по наследству и активируются в случае, если кожа человека долго и часто подвергается воздействию солнечных лучей.

В медицине принято различать ряд типов множественных лентигинозных меланоцитарных дисплазий:

  • Первый тип А: относятся невусы, которые не имеют меланомы.
  • Второй тип В: к типу относят невусы, передающиеся по наследству, не имеющие склонности к меланомам.
  • Третий тип С: для указанного типа невуса характерен спорадический характер с меланомой.
  • Четвёртый тип D-1: семейный дисплатический невус с меланомой.
  • Пятый тип D-2: семейный дисплатический невус с меланомой, наблюдается у нескольких членов семьи. Последний тип самый тяжёлый.Провоцирует меланому кожи, риск заболеть повышается в тысячу раз.

Возникновение дисплазий у членов семьи носит признак наследственного синдрома. Если подобное происходит, риск заболеть раком кожи возрастает на сто процентов.

Опасность невусов

Невусы не считаются злокачественными новообразованиями, но играют большую роль в появлении меланомы. Невусы, пятна, являются приобретёнными в течение жизни, распознают на коже по нечеткой форме, превышающей диаметр шесть миллиметров. Образуются на здоровой коже, могут возникнуть из родинки.

Характерными чертами пятен на коже считается возможность быстро и хаотично распространяться, что признается меланоцитарным поражением кожного покрова. Пятна представляют нечто среднее между доброкачественным и злокачественным новообразованием.

Появление невуса на коже предшествует более серьёзному недугу.

Невус представляет округлость, способную слегка выступать над поверхностью кожи. В центре пятна обычно находится небольшой узелок. Визуально различают несколько типов невусов:

  • По форме родинки напоминают глазунью, ореол размыт, в середине расположен выступающий узел.
  • Лентигинозное пятно. Слегка выступает над поверхностью кожи либо сплошное, имеет темно-коричневый или чёрный окрас.
  • Появление на коже кератонического невуса легко спутать с себорейным кератозом. Пятно темно-коричневого цвета, похожее на бородавку.
  • Эритематозное пятно имеет розовый окрас, незначительно возвышается над кожей.

Появление невуса на коже нужно ждать, если человек часто находится на солнце, любит загорать, пренебрегая средствами защиты, присутствуют родинки в большом количестве.

Принцип лечения болезни

Лечение лентигинозной меланоцитарной дисплазии назначается после постановки пациенту окончательного диагноза на основании индивидуальной картины заболевания, с учетом пола, возраста и других особенностей. Терапия заболевания делится на этапы:

  1. После обнаружения невуса на коже врач проводит осмотр кожного покрова, чтобы исключить или подтвердить наличие прочих очагов. Характерной особенностью признана множественность проявления болезни;
  2. Удаление злокачественного невуса происходит исключительно хирургическим путём;
  3. После операции выполняют дополнительно гистологическое обследование;
  4. Затем лечащий врач даёт рекомендации по уходу за местом поражения, предупреждает о возможном появлении других пятен на коже;
  5. По необходимости назначаются антисептические, лекарственные мази, гели, медикаменты;
  6. Немаловажной считается коррекция рациона питания и образа жизни.

Пациент должен помнить, что самым тяжёлым последствием лентигинозной меланоцитарной дисплазии считается меланома. Однако наличествует большая вероятность, что ЛМД перерастёт в доброкачественную опухоль, не представляя угрозы жизни человеку. Неприятным и опасным последствием терапии невуса считается рецидив.

К сожалению, дать стопроцентную гарантию благополучного лечения невозможно. Главное в терапии – своевременность и следование входящих в группу риска. Пациентам необходимо завести карточку, где прописаны правила соблюдения предписаний врача. Пациентам, которые показывают наследственную предрасположенность к меланоме, важно вовремя удалять пятна на коже хирургическим методом.

Источник: https://OtNogi.ru/bolezn/drugie/lentiginoznaya-melanocitarnaya-displaziya.html

Удаление пигментных невусов с гистологическим исследованием в поликлинике Литфонда – САО Москвы

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2 степени

Диспластические невусы в настоящее время привлекают внимание исследователей в связи с их возможной трансформацией в меланому. Диспластические невусы могут быть множественными и единичными, наследственными и спорадическими.

В 1978 году Кларк с соавторами впервые описали множественные наследственные невусы, являющиеся предшественниками меланомы и обозначили эту ситуацию как «В-К моль синдром».

Гистологически эти образования, которые в дальнейшем стали называться диспластическими невусами, представляли собой атипическую меланоцитарную гиперплазию, лимфоидную инфильтрацию, нежную фиброплазию и новообразованные кровеносные сосуды.

В 1980 году Элдер с соавтрами описали подобные невусы у больных ненаследственной меланомой и показали, что диспластический невусный синдром, как и наследственный «В-К-моль синдром» является фактором риска развития меланомы кожи.

При гистологическом исследовании диспластических невусов авторы обнаружили 2 типа нарушения роста внутриэпидермальных меланоцитов, наиболее частый тип – лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД) – наблюдался во всех диспластических образованиях и напоминал изменения, происходящие в lentigo simplex. Второй тип нарушения роста – эпителиоидно-клеточная меланоцитарная дисплазия – был найден в 2х образованиях в дополнение к лентигинозной меланоцитарной дисплазии и напоминал классическую поверхностно-распространяющуюся меланому.

В 1982 году профессор МНИОИ им. П.А.Герцена З.В. Гольберт впервые выделила 3 степени развития лентигинозной меланоцитарной дисплазии (ЛМД). При 1 степени отмечалось увеличение числа меланоцитов в базальном слое эпидермиса и некоторая их атипия.

При 2 степени имелись более выраженная пролиферация меланоцитов, местами полностью замещающих базальный ряд кератиноцитов, и нарастание признаков их анаплазии.

3-я степень ЛМД, при которой имеется тенденция к врастанию меланоцитов в выше расположенные слои эпидермиса и вглубь, в сосочковый слой дермы, приближается к картине меланомы in-situ.

Возможное развитие меланомы на фоне невуса отмечали многие авторы. Н.Н. Трапезников в своей монографии 1976 года приводит данные зарубежных авторов, которые в 1971 – 1973 годах отмечали в пограничных невусах скопления патологически измененных меланоцитов. Н.Н.

Трапезников с соавторами также полагали, что пограничные невусы могут озлокачествляться, в связи с чем требуют наблюдения. Однако авторы отнесли к признакам озлокачествления невуса такие симптомы, как мокнутье, кровоточивость. Эти признаки характерны не для невуса, а для уже развившейся меланомы в фазе горизонтального роста.

Авторы явно недооценили открытия Кларком в 1969 году поверхностно-распространяющейся меланомы, которая проходит длительную фазу горизонтального роста под маской невуса.

Экзофитный рост образования, который авторы считают признаком озлокачествления невуса и связывают его с травмой – свидетельствует о переходе уже развившейся меланомы из горизонтальной фазы роста в вертикальную.

Основным фактором прогноза меланомы в настоящее время считается толщина опухоли, определяемая в миллиметрах при гистологическом исследовании. Хороший прогноз относится к опухолям толщиной 1 мм и менее.

Такая опухоль называется «тонкой меланомой» и клинически выглядят как гладкое пигментное пятно, или слегка возвышающееся пигментное образование.

Экзофитный рост свидетельствует о том, что толщина опухоли увеличивается и обозначает плохой прогноз.

Диспластические невусы могут быть малыми – до 0,3 см, средними 0,4 – 0,8 см и крупными 0,9 – 1,5 см, они представляют собой пигментные пятна или слегка возвышающиеся образования рыжеватого или коричневого цвета.

В отличие от обычных (пограничных) невусов, которые обнаруживаются у детей, диспластические невусы появляются в подростковом возрасте и в дальнейшей жизни до глубокой старости.

Наши наблюдения показали, что диспластические невусы могут быть как лентигинозными, так и смешанными, но во внутридермальные они не превращаются и не фиброзируются, как это происходит с пограничными невусами у детей.

Диспластические невусы являются доброкачественными образованиями, они длительно существуют без каких-либо изменений или регрессируют, однако в отдельных случаях могут прогрессировать с переходом в меланому. О прогрессировании диспластического невуса (дисплазия 2 – 3 степени) могут свидетельствовать:

  • неправильная форма,
  • волнистые или фестончатые края,
  • неоднородная окраска коричневых или черных тонов.

Диспластические невусы с дисплазией 1 степени клинически имеют правильную форму, равномерную окраску, ровные края. Однако основным признаком прогрессирующего диспластического невуса, как показали наши наблюдения, является изменение размеров, окраски или конфигурации невуса за последние 6-12 месяцев или 1-10 лет.

Быстрый (в течение 6 – 12 месяцев) рост невуса, появившегося на здоровой коже после наступления полового созревания, является важным признаком прогрессирования, поэтому подобные невусы необходимо подвергать эксцизионной биопсии даже при отсутствии других клинических признаков.

Должно настораживать появление синюшных или розоватых тонов в окраске невуса, которое может свидетельствовать о переходе невуса в меланому.

Клинически отличить прогрессирующий диспластический невус от меланомы in-situ не представляется возможным, так как озлокачествление происходит на клеточном уровне. Диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании, при этом требуется высокая квалификация патоморфолога.

В Центральной поликлинике Литфонда мы в амбулаторных условиях с 2009 года производим иссечение (эксцизионную биопсию) диспластических невусов в целях профилактики меланомы. Эксцизионной биопсии подлежат малые и средние диспластические невусы с признаками прогрессирования.

Пациентов с крупными прогрессирующими диспластическими невусами мы направляем в онкологический стационар, так как в этих случаях нельзя исключить поверхностно-распространяющуюся меланому в фазе горизонтального роста.

При гистологическом исследовании этих образований, удаленных в онкологических стационарах обнаруживалась меланома, однако в двух случаях был установлен диагноз – пигментный невус. Приводим эти наблюдения.

Пациентка К. 63 лет обратилась в Центральную поликлинику Литфонда 06.11.15 по поводу пигментного пятна в области спины, которое заметила 5 лет назад, в последние 6 месяцев отмечает зуд в области пятна.

При осмотре: в левой лопаточной области имеется пигментное пятно 2,0 х 1,8 см, неправильной формы, неоднородной окраски коричневых и темно-коричневых тонов, с участками синюшно-розового цвета у верхнего-наружного края. Пятно имеет неровные, « фестончатые» края (фото 1 и 2). Подмышечные лимфатичекие узлы не увеличены.

Пациентка направлена к онкологу по месту жительств с подозрением на меланому. В Онкологическом диспансере №4 произведен соскоб образования для цитологического исследования, получены клетки меланомы. Больная направлена в Городскую клиническую больницу №5 для хирургического лечения.

Осмотр в стационаре: на коже левой лопаточной области имеется образование 2,0 х 2,0 см, черно-коричневого цвета, с неровной поверхностью и неровными фестончатыми краями, без экзофитного компонента, с небольшой корочкой.

25.11.15 произведено иссечение образования, отступя от видимых границ 2,0 см. Гистологическое исследование №82986: в зоне пятна, в центре кожного лоскута картина эпителиоидной меланоцитарной дисплазии атипического характера, в одном из участков крайне подозрительная по переходу в меланому.

Пациентка выписана из стационара с диагнозом «Пигментный невус кожи левой лопаточной области». Гистологический препарат был консультирован в МНИОИ им. П.А.Герцена к.м.н. Ягубовой Э.А.

, заключение: эпителиоидно-клеточная пигментная неизъязвленная лентиго-меланома in-situ на фоне смешанного диспластического невуса, с умеренной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией в основе. Удалено в пределах здоровых тканей.

В приведенном наблюдении у больной имелась яркая клиническая картина прогрессирующего диспластического невуса: неправильная форма, неровные «фестончатые» края, неоднородная окраска, возникновение пятна на здоровой коже 5 лет назад и дальнейший его рост. В связи с наличием участков розовато-синюшной окраски была заподозрена меланома кожи.

При соскобе образования в Онкологическом диспансере №4, вероятно, именно на участке розовато-синюшной окраски были выявлены клетки меланомы. Однако, следует отметить, что мы встречали меланому in-situ при наличии пигментного пятна с относительно равномерной окраской.

Несмотря на выявленную при гистологисеком исследовании внутриэпидермальную дисплазию меланоцитов, патоморфологом стационара не было дано заключение о наличии диспластического невуса, хотя для клинициста важно получить такую информацию. Меланоцитарная дисплазия 2 – 3 степени свидетельствует о высоком риске развития меланомы у данного больного.

Следует отметить, что в последнее время некоторые зарубежные авторы также стали выделять 3 степени дисплазии меланоцитов: легкую, умеренную и тяжелую.

Данное наблюдение показало, что диагноз «меланома in-situ» вызывает затруднения у отечественных патоморфологов. Этим можно объяснить тот факт, что меланома in-situ в РФ диагностируется крайне редко, в то время как в США и Австралии – очень часто.

По данным John W. Kelly, в Австралии за период с 1996 по 2000 год было выявлено 5117 меланом, при этом меланома in-situ установлена в 1711 случаях (33,4%).

В 2007 году в США было зарегистрировано 59940 случаев инвазивной меланомы и 48290 случаев меланомы in-situ.

Приводим еще одно наблюдение, где при наличии типичной картины прогрессирующего диспластического невуса диагноз морфологически подтвержден не был. Больной П. 50-ти лет обратился к онкологу в Центральную поликлинику Литфонда 03.04.

15 по поводу пигментного образования кожи спины, которое заметил 3 года назад.

При осмотре: в левой лопаточной области имеется пятно черного цвета, 1,2 х 0,9 см, неправильной формы, с неровными краями, в центре – небольшое возвышение 0,2 см светло-коричневого цвета (фото 3

Источник: https://lit-clinic.ru/about/articles/klinicheskiy-sluchay-progressiruyushchego-displasticheskogo-nevusa-s-perekhodom-v-melanomu/

Тактика ведения пациента с диспластическим невусом

Лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2 степени

    Журнал    «Клиническая  дерматология  и  венерология»,  2015  год, №2,  том 14, стр.92 – 97.   

   ТАКТИКА  ВЕДЕНИЯ  ПАЦИЕНТА  С  ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ  НЕВУСОМ.

              (краткое  содержание  статьи)

О.А.Романова,  Н.Г.Артемьева,  Э.А.Ягубова,  И.М.Рудакова, В.Н.Марычева,А.А.Вещевайлов.

ЗАО  Центральная  поликлиника  Литфонда,  ОАО  «Медицина».

Сведения  об  авторах.  О.А.Романова  –  к.м.н.,  врач-онколог  ЗАО   «Центральная  поликлиника  Литфонда», Н.Г. Артемьева  – к.м.н.,зав.

  хирургическим  отделением  ЗАО  «Центральная  поликлиника  Литфонда»,Э.А.Ягубова – к.м.н.,  патоморфолог, консультант    отделения патоморфологии  ОАО  «Медицина»,И.М.Рудакова. В.Н.Марычева, А.А.

Вещевайлов  –  сотрудники  отделения  патоморфологии  ОАО  «Медицина».

    Известно,  что  диспластические   невусы,  впервые  описанные  ClarkW.H.  в  1978  году,  способны  трансформироваться  в  меланому.

Процесс  трансформации  происходит  постепенно,  по  мере  развития  лентигинозной   меланоцитарной  дисплазии  (ЛМД)  от  1-ой  до  3-ей  степени.

     В  проведенных     исследованиях    мы  попытались    определить  клинические  признаки   диспластического  невуса   с  ЛМД  2 – 3 степени,    т.е.  прогрессирующего  диспластического  невуса,   подлежащего     удалению  с  целью  профилактики  меланомы.

Материалы  и  методы.  С  2009  по  2014  год  в  хирургическом  отделении  «ЗАО  Центральная  поликлиника  Литфонда»  путем  эксцизионной    биопсии   удалены  82  пигментных  образования  с  клиническим  диагнозом    диспластический   невус.

  В  62  случаях  диагноз  подтвержден,  т.е.    при  гистологическом  исследовании   установлена  лентигинозная     меланоцитарная   дисплазия,    в  том  числе    ЛМД   2 – 3  степени     была  обнаружена  в  20  случаях  из  62.

в  2х  случаях   была   выявлена  начальная  меланома.  

      Результаты.

  Сопоставляя  клинические   и  гистологические   при знаки  диспластического  невуса,     мы  пришли  к  выводу,  что  наиболее  значимым признаком прогрессирующего    диспластического  невуса  (ЛМД 2 -3  степени)    является  возникновение    пигментного  образования    на  неизмененной  коже  и  рост  его  у  лиц   старше  17  лет,  или  изменения  существующего   невуса     в  течение    6 – 12  месяцев  или  1– 5  лет  у  лиц   после  полового  созревания.

Диспластический  невус,  который   встречается  у  5%-9%  белого  населения,   в  последнее  время  привлекает  внимание  исследователей,  так  как    может  являться    предшественником  поверхностно-распространяющейся  меланомы:   его  обнаруживают  практически  у  всех  больных  с  наследственной  меланомой  и  у  30 – 50%  больных  со  спорадической  меланомой 

   Диспластические  невусы   впервые   были    описаны    Кларком  с  соавторами    в  1978  году  у  2х  больных  с  наследственной  меланомой  (В-К- моль  синдром).

   Авторы   выявили       пигментные    образования,  которые      характеризовались    пролиферативной  активностью  эпидермальных  меланоцитов  с  нарастанием  их  атипии:   неправильно  ориентацией,    плеоморфизмом, гиперхромными  ядрами, изредка  фигурами  митозов,   сегрегацией,  склонностью  к  проникновению  как  в  вышележащие  слои  эпидермиса,  так  и  в  дерму;  в  последней  имелись    меланофоры,  выраженная  лимфоидно-плазмоклеточная   инфильтрация,   ангиоматоз  и  нежная  фиброплазия  (1).   Позже   эту  картину   Elder  D.E.  с  соавторами   назвали    лентигинозной  меланоцитарной  дисплазией  (ЛМД),  так  как  подобная  картина  имеет  место   при   простом   лентиго  [2),   а    Гольберт   с  соавторами  в  1982  году    выделила   3  степени  развития    ЛМД    и  показала,  что  3  степень  ЛМД  приближается  к  картине  меланомы    in-situ  (3).       

Меланоцитарная  дисплазия  может  встречаться  изолированно (лентигинозный  диспластический  невус)  или  в  сочетании  в  невоидными  структурами  в  дерме (смешанный  диспластический  невус  Диспластический  невус  имеетс  сходство  с  пограничным     (или  обычным)    невус ом,       однако  в  отличие  от  последнего  он   не     проходит      этапы   развития,  свойственные  пограничному  невусу, который     перехоит    в    смешанный,  а  затем   во     внутридермальный    папилломатозный  невус,   а   в  дальнейшем      теряет    пигмент  и   фиброзируется.   Диспластические    невусы    начинают   появляться   позже –    в   подростковом    возрасте   и   появляются     в  дальнейшей  жизни   до  глубокой  старости,   они    длительно    существуют    без   изменений    или   исчезают,   но  никогда не  превращаются  в  папилломатозные  внутридермальные  невусы  и  не  фиброзируются. Пограничный  невус  никогда  не  переходит  в  меланому, диспластический  невус  в  отдельных   случаях   может  трансформироваться  в  меланому.

Клинически    диспластический    невус  имеет  сходство  с    пограничным   невусом  и    представляет  собой     пигментное  пятно    или  слегка  возвышающееся   образование неоднородной   окраски,  с  неровными  краями,  в  то  время  как    для  пограничного   невуса    характерна   однородная    окраска  и   ровные   края  (4,5). Нередко  в    центре  диспластического     невуса  отмечается   точечное     образование,    напоминающее   мишень.

Диспластические  невусы  могут  быть   наследственными  и  спорадическими.   Наследственные диспластические   невусы       бывают   крупным   –  0,5  –  1,0  см  в  диаметре,  множественными,  ,   располагаются    как    на  открытых,   так  и  на   закрытых  участках  тела  (ягодицы,  низ  живота),    часто   сочетаются   с  папилломатозными    невусами.

   Цвет  наследственных    невусов  у  одного  и  того  же  больного    может  варьировать   от    розового  до   темно-коричневого,    иногда  наблюдается    пестрая   окраска:  темные  участки  на  розовом  или   светло-коричневом  фоне.

  Наследственные  диспластические  невусы  часто  наблюдаются    у  белокожих,  плохо  загорающих  пациентов,  со  светлыми    глазами  и  волосами

Спорадические     диспластические     невусы   обычно   бывают    меньших  размеров   –   от    0,2   до   0,6  см   имеют    однородную    окраску,  появляются   не  только  в  подростковом  периоде,  но  и     во  взрослой    жизни    и   нередко     связаны  с   длительным    пребыванием   на  солнце.   Спорадические   диспластические  невусы    часто      сочетаются    с  множественными  веснушками   у  молодых   и  пигментными    пятнами    у  пожилых  лиц .

Диспластические  невусы   являются   доброкачественными  образованиями,   поэтому   удалять  их  не  следует.  Задача клинициста   состоит  в   выявление  прогрессирующего  невуса   (ЛМД  2-  3  степени)     и  удаление  его в  целях  профилактики  меланомы.  В  своих  исследованиях  мы  попытались  определить  основные  клинические  при знаки  прогрессирующего  диспластического  невуса.

Начиная  с   2009    года  в   хирургическом  отделении   Центральной  поликлиники  Литфонда   проводится  иссечении е  диспластических  невусов    с  целях  профилактики  меланомы (6).

    С  июня   2009  года     по  апрель  2014  года   были    иссечены    82   пигментных  образования    с клиническим    диагнозом     диспластический   невус.

  Диагноз   был  установлен  на   основании  клинических  признаков:  неправильная  форма   невуса,  очень  темная    или     неравномерная  окраска.

  Собирая  анамнез,  старались  выяснить,   существует  невус  с  детства,  или  появился  во  взрослой  жизни  и   имелись  ли  его   изменения  в  последние   1  –  5  лет.  Осмотр   невусов    проводился   при   хорошем   освещении,  дерматоскоп     применяли    при    необходимости     дифференцировать    невус    от   немеланоцитарных  образовании   кожи  –   кератомы,  гемангиомы,   дерматофибромы    и других. 

    Иссечение    диспластических    невусов    производили   в   амбулаторных  условиях,  под  местной  анестезией,  отступя  от  видимых  границ   0,5  см  –  1,0  см,   с  подкожной  клетчаткой.     Гистологическое  исследование    проводили    в  Клинико-диагностическом  отделении   ОАО  «Медицина»,  при    необходимости    препараты    пересматривались  в  МНИОИ  им.  П.А.Герцена.

   Нередко    больные  воздерживались  от   иссечения   невуса,  объясняя  это  тем,  что  он  их  не  беспокоит.  В  этих  случаях    мы  назначали     повторный   осмотр    через    6  месяцев.

  При  обнаружении    изменений    невуса    за  истекший  срок   повторно  предлагали  операцию,  при  отсутствии   изменений  –  дальнейшее  наблюдение.

  Всем  пациентам  с диспластическими невусами   мы   рекомендовали    избегать    длительной  инсоляции,   защищать   кожу   от  солнца   одеждой,   пользоваться   солнцезащитными    кремами.

 Из   82   удаленных   пигментных  образований    клинический    диагноз   диспластический  невус         был   подтвержден   морфологически   в  62  случаях,    т.е.  в  этих  образованиях   при  гистологическом  исследовании   найдены  структуры  лентигинозной   меланоцитарной  дисплазии  (ЛМД).

    В  7  случаях    выявлен       внутридермальный   невус,   в  10 –  смешанный  невус,  в 1  –   невус  сальных  желез.

В   2х  случаях    выявлена   начальная     меланома,   развившаяся  на  фоне   ЛМД:  в  одном  случае  меланома   in-situ,  в  другом – «тонкая»  меланома,  толщиной    по  Бреслоу   0,75 мм,   с   уровнем    инвазии  по  Кларку – 2.

 В  24  случаях  из     62   лентигинозная   меланоцитарная  дисплазия    встречалась  изолированно  (лентигинозный  диспластический  невус),   в  38   случаях – имела  место    комбинация   ЛМД   с    невоидными   структурами  в  дерме  (смешанный  диспластический  невус).   Ряд   зарубежных  авторов  также    отмечают,  что  диспластические  невусы  в  большинстве  являются  сложными  невусами  с  компонентами      внутридермального  невуса.    Меланома  в   двух   наших  наблюдениях   обнаружена  на  фоне  смешанного   диспластического   невуса.   В  36  случаях  из  62   имелась    ЛМД   1-2    степени,  в  6 –  степень  не  указана,     в  20  –   была  выявлена  ЛМД  2 –  3-ей  степени,   т.е.   в  этих  случаях   имел  место    прогрессирующий    диспластический    невус.

  Анализ     клинических    признаков   20   прогрессирующих   диспластических    невусов   (ЛМД    2-– 3    степени),    и   2х   меланом  показал,  что  наиболее   важным  признаком  прогрессирования  диспластического    невуса  является  возникновение    пигментного  образования  на  неизмененной  коже   и  дальнейший  его  рост  на  протяжении   6 – 12   месяцев    или  1- 5 лет    у  лиц  старше  18  лет,  т.е.  во  взрослой  жизни.  

   Важным  признаком   прогрессирующего    диспластического    невуса    также   является   очень  темная  окраска  (почти  черная),  или   неравномерное  окрашивание  образования    с   участками       темно-коричневого  или  черного   цвета,   неровные  края,   неправильная  форма   невуса.

На  фото 1  представлен  диспластический  невус   без  признаков  прогрессирования,  размером  0,6 х 0,5,  светло-коричневого  цвета,   с  характерной  «мишенью»  в  центре.  Гистологическое  исследование    –  лентигинозная   меланоцитарная  дисплазия  1 – 2 степени. 

 На фото  2  представлен  диспластический  невус   размером  1,0 х 0,4  см,   также   без  признаков  прогрессирования:  овальной  формы,  с  ровными  контурами,  темно-коричневого  цвета.   Гистологическое      исследование  –   смешанный  пигментный  невус  с  фокусами   лентигинозной  меланоцитарной  дисплазии  1  степени.

На  фото  3  представлен  невус   грудной    стенки  у  пациентки  27  лет, размером  0,3  см  в  диаметре,  круглой  формы,   который   потемнел  после  пребывания  на  юге  (признак  прогрессирования).  Гистологическое  исследование  –  смешанный  диспластический  пигментный  невус  с  тяжелой  (3-ей  степени)   меланоцитарной  лентигинозной  дисплазией.

На  фото  4  представлен  невус  ягодичной  области   размером  0,5 х 0,4   см у  пациентки  29  лет  с  фототипом  кожи 1.

  Невус,  со  слов  пациентки,  появился   7  месяцев  назад  в  виде  точечного  образования,  которое   постепенно   увеличивалось    (признак  прогрессирования).  Никаких    других  пигментных   невусов  или  веснушек  на  теле не  обнаружено.

  Гистологическое  исследование  –  лентигинозный  пигментный  невус  с  тяжелой  (3-ей  степени)  меланоцитарной     лентигинозной   дисплазией.

В  заключении  следует  сказать,  что  тактика  ведения  пациента   с  диспластическими    невусами     определяется  наличием  или  отсутствием  у  него   диспластического  невуса  с  признаками  прогрессирования.

При  выявлении    прогрессирующего    диспластического  невуса    показано  его  иссечение  с  гистологическим  исследованием,   при  отсутствии  убедительных  данных за  прогрессирование   –    повторный  осмотр  больного  через  6  месяцев.

Всех  больных  с  диспластическими  невусами  необходимо  осматривать  1  раз  в год,  рекомендовать  им    избегать   интенсивного  солнечного    воздействия,  защищать  кожу     одеждой,  солнцезащитными  кремами.

ЛИТЕРАТУРА

1.   ClarkW.H.,  ReimerR.R.,  GreeneM.,  AinsworthA.M.,  MastrangeloM.J.    « Origin   of   Familial  Malignant     Melanomas    from    Heritable    Melanocytic    Lesions.   The    B – K  mole   Syndrom».  Archives    of  Dermatology,  1978. vol. 114, № 5, 732-739.

2.  Elder  D.E.,   Leonardi  J.,  Goldman  J., Goldman  S.C.,   Greene  M.H.,  Clark  W.H.    « Displastic    Nevus    Syndrome .  A   Pfenotypic    Assotiation   of   Sporadic    Cutaneous    Melanoma».   Cancer,  1980,  №   8.

3.   Гольберт  З.В.,  Червонная  Л.В., Клепиков  В.А., Романова  О.А. « Лентигинозная меланоцитарная   дисплазия  как  предшественник  развития  злокачественной  меланомы».  Архив  патологии  №12, 1982, стр. 36  –  41.

4.  Романова  О.А. «Ранняя  диагностика  и  профилактика  меланомы  кожи».   Руководство – атлас.   МИА,  Москва,  2012,  стр.20 – 25.

5. Mindy  A.  Smith,  MD,MS. «Диспластический   невус».  Атлас-справочник  практикующего  врача,   перевод  с  английского,  2012,   стр.  288  –  291.

6.  Романова  О.А.,  Артемьева Н.Г.  «Хирургическая  профилактика  меланомы  кожи». Онкохирургия  №3, 2013, стр. 12 – 18.

Источник: https://asklepiy.su/blog/article/16

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.