Пиноподии на эндометрии

Методы диагностики и коррекции рецептивности эндометрия в программе ВРТ

Пиноподии на эндометрии

По мнению большинства репродуктологов, имплантация является наименее контролируемой стадией всего цикла ВРТ.

Сегодня специалисты имеют возможность провести оценку яичникового резерва, качества эмбрионов; сделать выбор адекватного протокола стимуляции, но, к сожалению, после процедуры переноса эмбрионов активные действия со стороны репродуктологов сменяются выжидательной позицией – ожиданием результатов.

Важно учитывать, что фаза имплантации – один из наиболее критических эпизодов при проведении ВРТ. Имплантация не состоится при отсутствии синхронизации развития эмбриона и эндометрия. Развитие эмбриона зависит от внутриматочной среды, в то же время его сигналы влияют на децидуализацию эндометрия.

Идентификация периода максимального соответствия развития эмбриона и эндометрия является важной проблемой современной репродуктологии. По определению известного ученого Nikos G., который активно занимается проблемами имплантации, рецептивность эндометрия – это кульминация комплекса временных и пространственных изменений в эндометрии, регулируемая стероидными гормонами.

В развитии эндометрия выделяют две фазы – пролиферации и секреции (нейтральная, рецептивная, нерецептивная).

В 50-е годы прошлого столетия был высказана парадоксальная идея, подтвержденная в дальнейшем научными исследованиями: бластоциста виртуально может имплантироваться в любом месте человеческого организма, кроме не рецептивного эндометрия (рецептивность эндометрия – это его способность принять внедряющуюся бластоцисту). Эндометрий относится к числу тех редких тканей, где имплантация невозможна за исключением окна имплантации (ОИ) – периода, в течение которого эндометрий остается восприимчивым для нидации эмбриона. Стоит отметить, что ОИ хронологически индивидуально для каждой пациентки.

Имплантация – это результат «диалога» между матерью и эмбрионом, который основывается на обмене сигнальными молекулами. На основных этапах имплантации (аппозиция – адгезия – инвазия) происходят молекулярно-генетические, клеточно-клеточные, клеточно-тканевые взаимодействия.

В отличие от инвазии опухоли и воспаления, инвазия эмбриона контролируется во времени и пространстве. До недавнего времени имплантацию рассматривали как внедрение активного эмбриона в пассивный эндометрий. Современные исследования (N.

Macklon, 2013) свидетельствуют о том, что децидуализация эндометрия – это «биосенсор» качества эмбрионов (при наличии эмбрионов плохого качества происходит снижение цитокинового ответа эндометрия).

При привычном невынашивании отсутствие селективности эндометрия приводит к имплантации эмбрионов с низкой жизнеспособностью, что в свою очередь влечет самопроизвольные аборты или неразвивающиеся беременности; наблюдается экспрессия маркеров децидуализации, ПРЛ и IGP1 в строме.

Совершенно иная ситуация складывается при неэффективных имплантациях, причиной которых является недостаточно рецептивный или избыточно селективный эндометрий. При данном стечении обстоятельств у эмбрионов хорошего качества исключается возможность имплантации.

Именно по этой причине в ходе научных исследований первоочередными являются такие задачи, как коррекция эндометрия, для того, чтобы, во-первых, имплантация эмбрионов хорошего качества прошла успешно и, во-вторых, чтобы предотвратить «неавторизованную» имплантацию эмбрионов с низкой жизнеспособностью.

Это защитит пациенток от тяжелого стресса, связанного как с невынашиванием, так и с неэффективными имплантациями.

В последние десятилетия проводятся активные фундаментальные исследования по поиску маркеров рецептивности эндометрия. Существует более 4 тыс.

публикаций, посвященных прогностической значимости ультразвукового мониторинга, допплерографии, тестам функциональной диагностики, определению уровня сывороточного прогестерона (неинвазивные методы).

К малоинвазивным методам относится определение концентрации различных веществ в смывах из полости матки.

Инвазивные методы заключаются в исследовании биоптата эндометрия с применением морфологических методов, иммуногистохимических методов, сканирующей электронной микроскопии, Endometrial genomics, proteomics, прицельной или пайпель-биопсии, гистероскопии.

Наиболее доступным и широко применяемым является морфологическое исследование эндометрия: у женщин с привычными неэффективными имплантациями чаще всего выявляются гиперплазия – в 30% случаев, гипоплазия – в 60%, эндометрит – в 50–60%, дисхроноз – в 45%. Все эти изменения приводят к неполноценной секреторной трансформации – дефектам имплантации, бесплодию и ранней потере беременности.

В 1950 г. Noyes R.W., Hertig A., Rock J. была предложена точная морфологическая хронологическая система характеристики эндометрия, позволяющая выявить несоответствие между предполагаемой хронологической и реальной гистологической структурой эндометрия. Эндометрий в лютеиновую фазу может быть в фазе или вне фазы. Расхождение > чем 3 дня является нарушением.

Сложности интерпретации результатов возникают в том случае, если имеется несоответствие развития железисто-стромального дисхроноза.

Несмотря на многочисленные дискуссии и неразрешенные противоречия, хронологическое датирование – это один из наиболее доступных и эффективных методов оценки функционального состояния эндометрия, а точность диагностики можно повысить, используя строгие критерии хронологических параметров менструального цикла.

Следующий этап – это иммуногистохимические исследования экспрессии ядерных стероидных рецепторов. Известно, что для полноценной децидуализации важно не только абсолютное содержание стероидных гормонов, но и наличие определенного количества функционально полноценных рецепторов эндометрия (C. Bourgain, 2002, И.

А. Судома, Т.Д. Задорожная, 2004, А.В. Самойлова и соавт., 2008). Вышеперечисленные исследования позволяют определить экспрессию ядерных рецепторов раздельно в железах и строме. Более того, знание рецепторного статуса эндометрия позволяет прогнозировать ответ эндометрия на заместительную гормональную терапию.

Во многих клиниках Европы, Великобритании и США в целях иммуногистохимического исследования экспрессии ядерных стероидных рецепторов используют E-tegrity – test (Beta-3 integrin), который весьма эффективен, но финансово затратен.

Научный интерес представляют маркеры пролиферации и апоптоза: Bcl-2, p53, индекс апоптоза (ІА), экспрессия маточного LIF, CD56+, CD16-, CD3+ (маточные натуральные киллеры), маркер хронического эндометрита – Синдекан-1 (CD138+); а также маркеры децидуализации: пролактин и IGP1.

Достаточно новым понятием в современной биологии является определение Endometrial genomics, рroteomics: совокупность белков, которые экспрессируют геном клетки, ткани или органа в настоящее время и в настоящих условиях.

Данная методика позволяет изучить динамику регуляции экспрессии генов в натуральном и стимулированном цикле во время окна имплантации.

Представляет интерес то, что выявлено уже около 14 генов, дефекты которых тесно коррелируют с привычными неэффективными имплантациями.

Методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) поверхностного эпителия эндометрия выявлено наличие характерных выпячиваний апикальной части плазматической мембраны в период ОИ, которые получили название ютеродомы или пеноподии (G. Nikas, 2000).

Определение пиноподий было предложено в качестве одного из маркеров восприимчивости эндометрия. Появление пиноподий абсолютно прогестеронозависимо и хронологически индивидуально для каждой пациентки.

В циклах контролируемой овариальной стимуляции (КОС) развитые пиноподии формируются на 18–22 день.

Разнообразие структур, отсутствие четкой корреляции между уровнем гормонов и морфологией хронологически датированных биоптатов подтверждают гипотезу множественных факторов регуляции развития эндометрия в циклах ВРТ.

Структурно-функциональная неполноценность эндометрия диктует необходимость коррекции перед циклами (IVF).

Качество имплантаций зависит от качества эмбрионов, состояния эндометрия, синхронизации их развития и качества переноса.

В Институте репродуктивной медицины (Донецк) проводится около 1000 исследований в год. Для коррекции и синхронизации чаще всего применяются препараты прогестерона, индивидуальная стратегия эмбриопереноса, а также некоторые другие методики.

Тема поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) в программе ВРТ является предметом многочисленных дискуссий.

Закономерно, что при этом возникают следующие вопросы: когда, какими препаратами, какой способ введения предпочтителен? Имеет ли место существование объективных критериев для выбора и модификации тактики ведения ЛФ? Какова продолжительность поддержки ЛФ при наступлении беременности? С какой целью назначают прогестерон в циклах ВРТ? В циклах ВРТ в условиях Института используются гестагенный иммуномодулирующий и токолитический эффекты прогестерона (Эндометрина).

На сегодняшний день среди репродуктологов ведутся активные дискуссии по поводу путей введения прогестерона. До появления микронизированных форм прогестерона пероральный путь был абсолютно ограничен в связи с низкой абсорбцией, кроме того, такое введение зависит от пищевого поведения пациентки и, что немаловажно, от состояния ее желудочно-кишечного тракта.

Внутримышечный путь введения прогестерона высокоэффективен, но имеет свои недостатки – это болезненность инъекций, возможность жировой эмболии и аллергических реакций.

Имеет многочисленные преимущества вагинальный путь, который обеспечивает адресную доставку в органы-мишени; при этом препарат не проходит первично через печень, что обеспечивает стабильную концентрацию препарата в плазме.

Исследования Американской ассоциации репродуктивной медицины показали, что концентрация прогестерона, достаточно часто применяющаяся в работе репродуктологов, имеет низкую клиническую значимость.

Так как при внутримышечном введении, несмотря на максимальную концентрацию прогестерона в крови, в эндометрии определяется его низкая концентрация; и совершенно обратная пропорция складывается при интравагинальном введении: низкая концентрация в крови и высокая в эндометрии.

Сами за себя говорят результаты исследования Fatemi H.M., Bourgain C., Donoso P.
et al. (Hum Reprod. 2007 May; 22 (5): 1260–1263.

Epub 2007 Jan 16), в котором сравнивалась степень влияния дидрогестерона для перорального приема и интравагинального введения микронизированного прогестерона на децидуализацию эндометрия и гормональный профиль в ЛФ у женщин с преждевременным угасанием функции яичников.

Обеспечение необходимой полноценной трансформации и рецептивности эндометрия было достигнуто в 83% случаев при введении микронизированного прогестерона и в 17% при дидрогестероне.

Вопросы натурального происхождения прогестинов также являются предметом многочисленных обсуждений.

Целесообразней рассматривать несколько форм данного вещества: формула которых идентична эндогенному прогестерону на 100% (натуральные прогестины), а также формула вещества, изобретенная исследователями, которое организм не синтезирует (синтетические прогестины).

Нельзя сказать, что одни прогестероны лучше, а другие хуже, у каждого из них есть своя ниша применения. Но тем не менее, результаты международного исследования назначения прогестагенов в 25 тыс.

циклов в Центрах ВРТ свидетельствуют о том, что в клиниках всего мира репродуктологи отдают предпочтение прогестину с формулой, идентичной натуральному прогестерону. При этом в 80% случаев специалисты считают более приемлемым использование вагинальной формы прогестерона. Одним из достойных представителей препаратов этого ряда является Эндометрин – прогестерон с формулой, идентичной натуральному, полученный путем экстракции из Dioscorea mexicana (мексиканский батат).

В отличие от медроксипрогестерона, природный растительный прогестерон является точным химическим дубликатом человеческого прогестерона.

Удобство применения и эффект данного препарата заключаются в том, что он имеет быстрорастворимую вагинальную лекарственную форму, благодаря чему быстрее достигается необходимая стабильная концентрация прогестерона в эндометрии (в течение 24-х часов при применении 100 мг 2 раза в день).

Также преимуществами применения Эндометрина являются отсутствие побочных эффектов (отеки, лишний вес), таргетная доставка к эндометрию (доза → высокая концентрация прогестерона в ткани → успешная имплантация), быстрая всасываемость, отсутствие эффекта «вытекания», экономичность, терапевтическая доза в два раза ниже, и как следствие – существенная экономия средств в расчете на протокол. Все эти факторы формируют положительное отношение лечащего врача и пациентки к данному препарату.

Выводы:

– КОС влияет на секреторную трансформацию и рецептивность эндометрия, это влияние не так значительно, как считали ранее;– играет определенную роль исходное состояния эндометрия – хронический эндометрит, синехии, повреждение рецепторного аппарата, нарушения местного и общего иммунитета, васкуляризации;– эмбрион с высоким имплантационным потенциалом может оказывать положительное влияние на развитие эндометрия;– эндометрий – «биосенсор» качества эмбриона;– применение Эндометрина способствует полноценной децидуализации, рецептивности – высокой эффективности на этапе прегравидарной подготовки;– токолитический и иммуномодулирующий эффекты повышают вероятность имплантации и гестации;

– совершенствование знаний о физиологии имплантации, разработка рекомендаций коррекции рецептивности эндометрия способствуют повышению эффективности лечения бесплодия

Источник: https://health-kz.com/2014/01/08/metodyi-diagnostiki-i-korrektsii-retseptivnosti-endometriya-v-programme-vrt/

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

Пиноподии на эндометрии
1 Носенко Е.Н. 1Саенко А.И. 2Парницкая О.И. 3Головатюк Е.П.

4 1 Университетская клиника “Центр восстановительной и реконструктивной медицины” Одесского национального медицинского университета, Одесса, Украина2 2Украинско-французский центр репродуктивных функций «Сем+я», Донецк, Украина3 ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМНУ», Киев, Украина4 ООО «Медицинский центру репродуктивного здоровья «Гамета»», Одесса, Украина Целью работы стал анализ особенностей формирования пиноподий в эндометрии женщин хороших ответчиков с неудачными попытками ВРТ в анамнезе в зависимости от наличия в нем таких патологических процессов, как хроническое воспаление и гиперплазия, в день предполагаемого окна имплантации. Обследовано 140 пациенток хороших ответчиков, уже перенесших лечение бесплодия в программах ВРТ и имевших неудачные имплантации и 30 условно здоровых женщин контрольной группы. Всем пациенткам, включенным в исследование, на 22-й день менструального цикла проводили гистероскопию с забором ткани эндометрия. Оценивали состояние пиноподий в поверхностном эпителии эндометрия методом сканирующей электронной микроскопии. Выявлено, что формирование пиноподий в день предполагаемого окна имплантации в эндометрии женщин хороших ответчиков с неудачными попытками ВРТ в анамнезе зависит от наличия в нем таких патологических процессов, как хроническое воспаление и гиперпролиферация, но, даже при их отсутствии отличается от такового у здоровых фертильных женщин. Общими отличительными чертами является снижение количества развитых пиноподий, повышение численности развивающихся пиноподий; частое наличие участков отсутствии пиноподий; мозаицизм их размеров, формы и стадии развития; от одной четверти до одной трети пациенток имеют обильные короткие, толстые микроворсинки, более половины – их умеренное число, и лишь каждая пятая – малое количество; характерным является появление цилиарных клеток, наиболее выраженное при гиперпластических процессах эндометрия. Вследствие этого пациентки-хорошие ответчики при хронической имплантационной недостаточности в циклах ВРТ требуют проведения предпрограммной подготовки с целью коррекции рецептивности эндометрия. вспомогательные репродуктивные технологии 1. Гюльмамедова И.Д. Дифференцированный подход к диагностике и лечению бесплодного брака с применением вспомогательных репродуктивных технологий: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. – Донецк, 2009. – 41 с. 2. Рецептивность эндометрия у пациенток с бесплодием: монография / [Под общей ред. В.К. Чайки, А.В. Чайки, Е.Н. Носенко]. Донецк: Изд-во «Ноулидж», 2011. – 243 с. 3. Tarín J.J., García-Pérez M.A., Cano A. Assisted reproductive technology results: why are live-birth percentages so low? // Mol. Reprod. Dev. – 2014. – Vol. 81, № 7. – P. 568-583. doi: 10.1002/mrd.22340.
4. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria / [Ferraretti A.P., La Marca A., Fauser B.C. et al.] / ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition // Hum. Reprod. – 2011. – Vol. 26, № 7. – P.1616-1624. doi: 10.1093/humrep/der092. 5. Expression of hormone receptors, proliferation and apoptotic markers in primate endometrium / Narkar M., Kholkute S., Chitlange S., Nandedkar T. // Mol. Cell. Endocrinol. – 2006. – Vol. 246. – P.107–113. 6. Molecular and morphological aspects of endometrial receptivity disorders at chronic endometritis / Kogan E.A., Demura T.A., Vodianoĭ Via., Shurshalina A.V. // Arkh. Patol. – 2012. – Vol. 74, № 3. – P.15-17. 7. Nikas G. Pinopodes as markers of endometrial receptivity in clinical practice // Human Reproduction. – 1999. – Vol. 14, Suppl. 2. – P.99-106. 8. Pinopodes, leukemia inhibitory factor, integrin-β3, and mucin-1 expression in the peri-implantation endometrium of women with unexplained recurrent pregnancy loss / [Xu B., Sun X., Li L. et al.] // Fertil. Steril. – 2012. – Vol. 98, № 2. – P. 389-395. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.04.032. 9. Sudoma I. Optimization of cryocycles by using pinopode detection in patients with multiple implantation failure: preliminary report / Sudoma I., Goncharova Y., Zukin V. // Reproductive BioMedicine Online. – 2011. – Vol. 22. – P.590- 596. 10. Ultrastructural and morphometrical study of preimplantation endometrium in superovulated mice treated with progesterone or Sildenafil / [Roshangar L., Soleimani-Rad J., Rashedee B. et al.] // Iran. J. Reprod. Med. – 2013. – Vol. 11, № 10. – P.807-814.

Бесплодие остается одной из важнейших медицинских и социальных проблем. Все большее распространение получает метод лечения бесплодия путем ВРТ [10]. Однако не всегда попытки ВРТ являются успешными. Так их эффективность их в Украине составляет в среднем 33,53% на цикл, во Франции – 27,5%, в Бельгии – 26,7%, Великобритании – 30,3% [1, 3]. Низкая частота наступления беременности в циклах ВРТ, является одним из сложных вопросов, которые широко изучается. Считается, что низкий уровень имплантация у хороших ответчиков наблюдается частично вследствие применения препаратов для контролируемой овариальной стимуляции (КОС), частично из-за отсутствия синхронности между созреванием эндометрия и развитием бластоцист, а также снижением рецептивности эндометрия [2, 5].

В эндометрии женщины наблюдаются две фазы, которые идентифицируются морфологически: пролиферация и секреция. Одновременно с этим в фазу секреции эндометрий может находиться в разных состояниях применительно к восприимчивости яйцеклетки, которые включают нейтральную, рецептивную, нерецептивную или рефрактерную фазу.

Рецептивность эндометрия (от англ. receptivity – восприимчивость) – способность эндометрия принять внедряющуюся бластоцисту. На моделях животных было показано, что имплантация происходит только тогда, когда эндометрий достигает рецептивной фазы.

Эта фаза достаточно короткая и должна совпадать с развитием эмбриона до стадии бластоцисты, определяя, таким образом, короткий интервал времени, когда возможна имплантация. Период, в течение которого эндометрий остаётся рецептивным для нидации эмбриона, получил название окна имплантации.

Наблюдается оно в естественном менструальном цикле на 6-10-й день после овуляции, что соответствует 20-24-му дню менструального цикла, и у каждой женщины хронологически индивидуально  [2, 9].

Активизация окна имплантации характеризуется значительными ультраструктурными изменениями эндометриальных эпителиальных клеток.

В этот период плазменные мембраны просветного эпителия эндометрия теряют микроворсинки и апикальные поверхности клеток формируют куполоподобные выпячивания – пиноподии.

При использовании сканирующей электронной микроскопии (СЭM), пиноподии определяются в 78% биопсий эндометрия на 6-й постовуляторный день у женщин с регулярными менструальными циклами [7].

Пиноподии в своём развитии проходят три стадии: развивающиеся, развитые и регрессирующие [2].

Развивающиеся пиноподии появляются с началом окна имплантации и представляют собой эктоплазматические протрузии (выпячивания) поверхностных эндометриальных эпителиальных клеток, сочетающиеся с уменьшением числа коротких, толстых микроворсинок.

Развитые пиноподии – выпячивания достигают своей максимальной величины и образуют складки, напоминая цветы или грибы, количество коротких, толстых микроворсинок резко уменьшается, в большинстве случаев или микроворсинки полностью исчезают. Эта стадия длится менее 48 часов.

Регрессирующие пиноподии  – выпячивания поверхностных эндометриальных эпителиальных клеток уменьшаются, появляются разрывы апикальных поверхностей клеток и они начинает принимать бокаловидную форму; на поверхности мембран поверхностных эндометриальных сморщивающихся клеток вновь появляются кончики коротких, толстых микроворсинок.

Адекватное морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, обеспечивающих успешную имплантацию оплодотворённой яйцеклетки и развитие эмбриона.

Различные патоморфологические изменения эндометрия (в частности, гиперплазия, эндометрит, десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия, неполноценная секреторная трансформация и прочие) могут привести к нарушениям рецептивности, дефектам имплантации, бесплодию или ранней потере беременности [6, 8].

Поэтому целью работы стал анализ особенностей формирования пиноподий в эндометрии женщин хороших ответчиков с неудачными попытками в анамнезе ВРТ в зависимости от наличия в нем таких патологических процессов, как хроническое воспаление и гиперплазия, в день предполагаемого окна имплантации. 

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 946 семейных пар, нуждающихся в проведении лечения методами ВРТ. Для исследования отобрано 140 пациенток хороших ответчиков, уже перенесших лечение бесплодия в программах ВРТ и имевших неудачные имплантации.

Критериями включения в исследование были следующие: бесплодие; возраст до 40 лет; нормальный овариальный резерв; неудачные имплантации при хорошей ответы в цикле КОС в программе ВРТ; нормальный овариальный резерв (количество антральных фолликулов более 5-7, АМГ более 1,1 нг/мл, базальный уровень ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу не более 10 мМЕ/мл).

Из исследования были исключены плохие ответчики по Болонским критериям (возраст женщины ≥40 лет или любой другой фактор плохого ответа; плохой ответ на КОС в анамнезе (≤3 ооцитов при применении стандартного протокола КОС); снижение показателей овариального резерва (количество антральных фолликулов не более 5-7, АМГ до 1,1 нг/мл, базальный уровень ФСГ в раннюю фолликулиновую фазу более 10 мМЕ/мл)) [4]; женщины с известной иммунологической недостаточностью (наличием антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител); наличие маточных аномалий (миома, полипы, маточная перегородка); эндометриоз, сахарный диабет и другая эндокринная патология; наличие менее двух эмбрионов, доступных для переноса; толщина эндометрия

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=16549

Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса эндометрия (стадия секреции) – расширенное

Пиноподии на эндометрии

[12-110] Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса эндометрия (стадия секреции) – расширенное

17085 руб.

Исследование гистологических препаратов биопсии эндометрия, проводимое с использованием меченных флюоресцирующими веществами антител, которое позволяет выявить наличие в нем некоторых необходимых для успешной имплантации эмбриона молекул, а также маркеров определенных иммунокомпетентных клеток, присутствие которых свидетельствует о хроническом воспалительном процессе.

Синонимы русские

Иммуногистохимическое исследование определения рецептивности эндометрия “окна имплантации” (количество ER, PGR, СD56, CD138, LIF); ИГХ рецепторного статуса эндометрия, расширенное (фаза секреции (ER/PR/CD138/CD56/LIF).

Синонимы английские

Immunohistochemical test of endometrial receptivity (advanced).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Образец ткани (в парафиновом блоке).

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Специальной подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Эндометрий – это внутренняя часть слизистой оболочки матки, обращенная к ее полости. Его основная функция состоит в создании оптимальных условий для имплантации эмбриона в матку и успешного наступления беременности.

Ведущее значение в процессе имплантации имеет рецептивность эндометрия – способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку и обеспечивать ее прикрепление и внедрение в полость матки.

На рецептивность оказывают влияние изменения эндометрия на тканевом, клеточном и молекулярном уровне.

Соответственно стадиям менструального цикла, эндометрий претерпевает ряд структурных изменений, которые посредством гормональной регуляции синхронизированы с процессами созревания яйцеклетки.

Так, к началу лютеиновой фазы, наступающей после овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки), ткань эндометрия значительно утолщается, становится более богатой железами и обильнее кровоснабжается.

Структурная перестройка эндометрия контролируется стероидными гормонами яичников – эстрогеном и прогестероном, влияние которых опосредуется через соответствующие рецепторы, располагающиеся на поверхности клеток эндометрия. Достаточный уровень и правильное соотношение рецепторов каждого гормона необходимо для подготовки эндометрия к имплантации эмбриона.

Период, когда эндометрий максимально восприимчив к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, называется имплантационным окном.

Наиболее часто имплантационное окно наступает с 5-го по 10-й дни после овуляции (соответственно, 20-24-й дни 28-дневного менструального цикла), а его продолжительность составляет не более 48 часов.

В этот период происходит взаимодействие эндометрия и эмбриона, которое приводит к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности, в любое другое время эндометрий является нерецептивным и успешная имплантация эмбриона в него невозможна.

Наступление окна имплантации сопровождается изменениями наружного слоя эндометрия – покровного эпителия, в котором образуются мельчайшие выпячивания (пиноподии). Их образование соответствует периоду максимальной рецептивной активности эндометрия. Именно на поверхности пиноподий происходят начальные этапы присоединения оплодотворенной яйцеклетки к эндометрию.

Для данного процесса исключительное значение имеет вырабатываемый пиноподиями цитокин – LIF (Leukemia inhibitory factor, лейкемия-ингибирующий фактор), продукция которого достигает пика именно в период окна имплантации, что позволяет отнести его к молекулярным маркерам рецептивности эндометрия.

Эмбрион представляет на своих клетках рецепторы к LIF и присоединяется к участкам эндометрия с большим количеством пиноподий.

Нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации, а также его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой является причиной бесплодия, невынашивания беременности и неудач схем вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, при котором, по некоторым данным, более половины неудачных попыток связаны именно с патологией эндометрия.

Значительная роль в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия, принадлежит хроническому эндометриту.

Длительное течение воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки приводит к структурным нарушениям эндометрия и снижению или практически полному отсутствию на его клетках эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.

Морфологическим субстратом хронического эндометрита являются лимфоидные инфильтраты в слое эндометрия, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

В последнее время в связи с широким применением противомикробной и противовоспалительной терапии классические гистологические признаки хронического эндометрита выявляются все реже, что может требовать проведения дополнительных методов диагностики, включая иммуногистохимическое исследование.

При адекватном лечении возможно восстановление физиологического состояния эндометрия и успешное наступление беременности.

В связи с этим диагностика рецептивного статуса эндометрия и причин его нарушения занимает важное место в определении причин бесплодия и неудачных попыток вспомогательных репродуктивных технологий.

Данное исследование включает определение на клетках эндометрия следующих маркеров:

  • ER и PR – рецепторы к эстрогену и прогестерону, а также их соотношение (PR/ER)

  • LIF – лейкемия-ингибирующий фактор;

  • CD56 – маркер лимфоцитов, относящихся к классу натуральных киллеров;

  • CD138 – маркер плазматических клеток.

Указанные маркеры выявляются посредством иммуногистохимического исследования биоптата эндометрия.

Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества.

Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичными к одному из исследуемых маркеров.

Если на клетках эндометрия присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики причин бесплодия и невынашивания беременности, а также неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и других вспомогательных репродуктивных технологий.

Когда назначается исследование?

  • При клинических проявлениях дисфункции эндометрия – невынашивании беременности, бесплодии, неудачных попытках ЭКО и других вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе.

Что означают результаты?

При интерпретации результатов иммуногистохимического определения экспрессии ER и PR следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания.

Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом.

В заключении также указывается процент клеток, в которых выявлена экспрессия рецепторов к эстрогену и прогестерону, и соотношение количества рецепторов друг к другу.

Экспрессия LIF оценивается полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике:

  • 0 баллов – (–) отсутствие окрашенных клеток;

  • 0,5 балла – (±) менее 5% окрашенных клеток;

  • 2 балла – (+) менее 20% окрашенных клеток;

  • 4 балла – (++) от 20 до 40% окрашенных клеток;

  • 6 баллов – (+++) более 40% окрашенных клеток.

Степень выраженности хронического эндометрита по маркерам иммунокомпетентных клеток CD138 и CD56 оценивают по количеству позитивных клеток в поле зрения:

  • для CD138: 0 клеток – норма, единичные клетки – слабо выраженный, 2-3 – умеренно выраженный, более 5 – выраженный;

  • для CD56: до 10 клеток – норма, повышены в два раза – слабо выраженный, повышены в три раза – умеренно выраженный, повышены более чем в 4-5 раз – выраженный.

Результат исследования обязательно содержит интерпретацию полученных данных врачом-патоморфологом. Клиническая интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности.

Что может влиять на результат?

Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.



Важные замечания

Согласно отдельным рекомендациям, для диагностики хронического эндометрита предлагается выполнять биопсию в первую фазу менструального цикла – на 8-11-й дни, когда в эндометрии отмечается наименьшее количество иммунокомпетентных клеток.

Однако диагностика рецептивности эндометрия в первую фазу нецелесообразна, поэтому для данного комплексного исследования на рецептивный статус эндометрия и хронический эндометрит биопсию желательно проводить в сроки, указанные в рекомендациях по подготовке к исследованию.

Для проведения иммуногистохимического исследования необходимо предоставить результат гистологического заключения по предоставленному биологическому материалу, если оно уже выполнялось в другой лаборатории.

Противопоказанием к любому виду биопсии эндометрия являются беременность и острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Также рекомендуется

  • Планирование беременности – здоровье партнеров (для женщин)
  • Планирование беременности – здоровье партнеров (для мужчин)
  • Планирование беременности – гормональные анализы
  • Обследование женщин при планировании ЭКО (2-5 день цикла)
  • Гормональные анализы при планировании ЭКО (20-23 день цикла)
  • Обследование мужчин при планировании ЭКО
  • Панель “Ответ на стимуляцию яичников при ЭКО” – 4 маркера
  • Диагностика хронического эндометрита: CD20+, CD56+, CD138+, HLA-DR
  • Исследование рецептивности эндометрия: рецепторы к эстрогенам, рецепторы к прогестеронам (в строме и железах эндометрия), Ki67 (индекс пролиферативной активности), (кроме PTEN)

Кто назначает исследование?

Гинеколог, репродуктолог.

Литература

  • Endometrial receptivity. Aboubakr M. Elnashar, Gamal I. Aboul-Enein. Middle East Fertility Society Journal, Vol. 9, No. 1, 2004. Pages 10-24.
  • Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования. Г. Х. Толибова, Т. Г. Траль, М. А. Клещёв, И. М. Кветной, Э. К. Айламазян. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск  4,  том  LXIV,  2015. С. 69-77.
  • Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации. Ю. С. Крылова, И. М. Кветной, Э. К. Айламазян. Журнал акушерства и женских болезней. Выпуск  2,  том  LXII,  2013. С. 63-74.
  • Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влияния. О. А. Мелкозерова, Н. В. Башмакова, А. В. Есарева. Российский вестник акушера-гинеколога, №5, 2016. С. 29-36.

Источник: https://helix.ru/kb/item/12-110

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.