Тубэктомия что это такое в гинекологии

Тубэктомия – гинекологические операции в Москве

Тубэктомия что это такое в гинекологии
СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО ЦАО СЗАО САО 01 02 03 05 06 07 08 09 1 0 1 1 1 2 14 18 15 16 17 Бабушкинская Проспект Мира Первомайская Бауманская Павелецкая Теплый Стан Шипиловская Пражская Академическая Университет Баррикадная Речной Вокзал Октябрьское Братиславская Таганская Академика Янгеля Октябрьское поле

Полная диагностика COVID-19 (экспресс-тест на антитела мазок) за 4990р Подробнее Все акции

Тубэктомия – хирургическая операция, направленная на удаление патологически измененной маточной трубы. Женщинам репродуктивного возраста она проводится в случаях, когда функциональность пораженного органа не может быть восстановлена с помощью сальпингопластики. Выполнение операции снижает риск наступления внематочной беременности, формирования обширных рубцовых спаек и других осложнений, вызванных хроническим воспалительным процессом в полости измененной трубы.

Если вы выбираете клинику для проведения операции тубэктомии, обратитесь в АО «Семейный доктор». Операция выполняется в Госпитальном центре компании (ст. М. Бауманская) щадящим лапароскопическим методом.

В ходе операции врач визуально контролирует зону вмешательства (изображение в высоком разрешении выводится на монитор), что обеспечивает высокую точность действий и минимальную травматизацию тканей.

После хирургического вмешательства на коже остаются только небольшие малозаметные следы.

  • Внематочная беременность.
  • Заболевания маточных труб, не поддающиеся консервативной терапии:
    • пиосальпинкс, или скопление гноя в маточной трубе,
    • гидросальпинкс, скопление жидкости в маточной трубе.
  • Кисты маточных труб больших размеров, не подлежащие удалению.

  • Грубые спаечные процессы в полости маточной трубы.

  • Подготовка к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

  • Острые инфекционные заболевания.
  • Хронические заболевания в стадии декомпенсации.
  • Подозрение на онкологический процесс.

Перед выполнением плановой лапароскопической тубэктомии вам необходимо будет сдать стандартный перечень анализов для госпитализации в стационар:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализы на группу крови и резус-фактор;
  • коагулограмму;
  • анализы на инфекции: вирусные гепатиты, RW, ВИЧ;
  • флюорографию (результаты действительны в течение года);
  • ЭКГ.

Чтобы получить комплексную оценку состояния вашего здоровья и избежать рисков, связанных с индивидуальными реакциями организма, лечащий врач может дополнительно назначить мазки на флору из уретры и цервикального канала, мазки на онкоцитологию и УЗИ органов малого таза перед операцией.

Плановую тубэктомию выполняют в первой половине цикла. Объем предоперационной подготовки минимален.

За сутки до назначенной даты операции рекомендуется ограничить употребление продуктов, которые способствуют повышенному газообразованию (бобовые, цельнозерновые продукты, фрукты, молоко).

Вечером перед госпитализацией сделайте очистительную клизму. В день операции, собираясь в стационар, примите душ и удалите волосы в области лобка и промежности.

Врачи Госпитального центра «Семейного доктора», как правило, проводят лапароскопическую тубэктомию.

Возможность расширения объема хирургического вмешательства до лапаротомии рассматривается только при наличии противопоказаний к операции с использованием эндоскопического оборудования.

Для обезболивания во время операции используется общий эндотрахеальный наркоз или регионарная (эпидуральная или спинальная) анестезия.

Лапароскопическая тубэктомия выполняется через три прокола передней брюшной стенки: в области пупка, в нижней части живота над лобком и на стороне, противоположной удаляемой трубе.

Малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет избежать травмирования близлежащих органов малого таза, предотвратить риск кровотечений и образования гематом. Средняя продолжительность операции составляет 30-40 минут.

После операции вас переведут в палату интенсивной терапии, а затем в послеоперационную палату.

Минимальная кровопотеря и отсутствие больших послеоперационных швов, характерные для лапароскопической тубэктомии, значительно облегчают восстановление. Вы сможете вернуться к привычному образу жизни через 2 недели после операции.

После выписки из стационара не забудьте записаться на прием к лечащему гинекологу, чтобы продолжить лечение в амбулаторных условиях.

При необходимости врач назначит курс рассасывающей терапии и физиотерапевтических процедур, которые предотвратят образование спаек и помогут восстановить работу яичников.

Для предупреждения нежелательной беременности и коррекции гормональных нарушений гинеколог может рекомендовать комбинированные оральные контрацептивы.

Чтобы ускорить восстановление после тубэктомии и избежать осложнений, рекомендуется отказаться от термических процедур, принимать душ, а не ванну для личной гигиены, избегать физических нагрузок и подъема тяжестей весом более 3 кг, соблюдать половой покой. Применение вспомогательных репродуктивных технологий возможно не ранее, чем через 6 месяцев с момента операции.

Наименование Стоимость
Лапароскопия – операции на маточных трубах: сальпинголизис, сальпингоовариолизис, фимбриопластика, сальпингостомия, тубэктомия, туботомия, милкинг 43 960
Тубэктомия (удаление маточной трубы) 29 080

Записаться на прием

Уважаемые пациенты!
Обращаем Ваше внимание, что указанная цена операции не включает анестезию, а также стоимость возможных дополнительных манипуляций.

Поликлиники

fdoctor.ru использует cookies. Правила использования.

Источник: https://www.fdoctor.ru/tubektomiya/

Что такое тубэктомия, как она проводится и когда назначается?

Тубэктомия что это такое в гинекологии

Хирургическое лечение патологии маточных труб является одним из наиболее частых оперативных вмешательств в гинекологических отделениях. Число их возрастает, что частично связывают с развитием экстракорпорального оплодотворения.

Тубэктомия (сальпингоэктомия) представляет собой хирургическую операцию по удалению фаллопиевой или маточной трубы. В зависимости от способа доступа к матке с придатками, операция выполняется лапаротомическим путем, то есть разрезом передней брюшной стенки, либо с использованием эндоскопического оборудования и инструментария (лапароскопически).

Причины удаления маточных труб

Хирургическое лечение может быть проведено в экстренном или плановом порядке. Показания для этого — анатомическая или функциональная несостоятельность одной или двух фаллопиевых труб, что представляет собой угрозу для жизни или здоровья женщины или становится причиной бесплодия. Наиболее часто осуществляется удаление маточной трубы при внематочной беременности.

Основные причины тубэктомии:

  1. Нарушение трубной беременности по типу разрыва маточной трубы, сопровождающееся внутрибрюшным кровотечением, нередко обильным и угрожающим жизни.
  2. Угроза ее разрыва при эктопической беременности и наличие гематосальпинкса.
  3. Ненарушенная внематочная беременность, разрешение которой невозможно путем консервативного хирургического лечения. Последнее показано при размерах оплодотворенной яйцеклетки менее 30 мм и желании женщины сохранить вероятность естественного оплодотворения и беременности в будущем. Консервативная операция заключается в проталкивании плодного яйца в ампулярный отдел маточной трубы или удалении плодного яйца через разрез с последующей ее пластикой.
  4. Ненарушенная, но повторная эктопическая беременность с одной и той же стороны.
  5. Хронические воспалительные процессы — гнойный сальпингит, гидросальпинкс, сальпингоофорит. Удаление маточных труб при воспалении является достаточно частой операцией, количество которых в последнее время продолжает расти. Это обусловлено ростом числа воспалительных заболеваний в основном из-за раннего начала половой жизни, распространения инфекций, которые передаются половым путем, а также из-за не уменьшающегося числа как медикаментозных, так и инструментальных (особенно) абортов.
  6. Планирование беременности посредством использования репродуктивных технологий при бесплодии, обусловленном наличием одно- или двухстороннего гидросальпинкса или хронического сальпингита, не поддающегося лечению консервативным путем. Необходимость проведения тубэктомии перед ЭКО связано с высоким риском неэффективности процедуры, что объясняется токсическим воздействием воспалительной трубной жидкости на слизистую оболочку матки и оплодотворенную яйцеклетку, а также возможностью механического смывания последней (при имплантации) за счет обратного тока этой жидкости, особенно в период обострения сальпингита.
  7. Перекрут ножки кисты яичника, разрыв кисты яичника.
  8. Выраженный спаечный процесс в малом тазу с вовлечением придатков.
  9. Гистерэктомия по поводу тубоовариального образования, множественной миомы, миомы больших размеров или злокачественной опухоли матки, наружного эндометриоза, рака толстого кишечника.
  10. Причиной удаления трубы справа может быть гангренозный перфоративный аппендицит или болезнь Крона с развитием перитонита и вовлечением в воспалительный процесс придатков. Причиной удаления придатков слева нередко становятся болезнь Крона или другие заболевания сигмовидного отдела толстой кишки.
  11. Кровотечение после неудавшейся сальпингостомии.

Последствия тубэктомии для организма

Среди многих гинекологов по сей день существует рутинное представление о том, что маточные трубы функционально служат лишь для прохождения яйцеклетки, и любые хирургические вмешательства на них являются для организма в целом безразличными.

Научные наблюдения и статистическая проверка позволили понять, почему нет месячных и что происходит в организме после односторонней или, тем более, двухсторонней тубэктомии.

Матка – фаллопиевы трубы – яичники — это единая система, связанная единой кровеносной, лимфатической  и нервной системой, а также гормональной регуляцией их функции.

Она является частью оси «гипоталамус  – гипофиз — яичники», связанной с остальными эндокринными железами и корой головного мозга.

Отмечено, что у 40-45% женщин, перенесших одностороннюю тубэктомию, через некоторое время возможно появление признаков нарушения функции всей нейроэндокринной системы — относительно быстрое увеличение массы тела, развитие гипертрихоза, увеличение и нарушение функции щитовидной железы (15%), увеличение объема и нагрубание молочных желез (6%), сопровождающееся их болезненностью.

Оперированные женщины часто предъявляют жалобы на неустойчивость артериального давления (частое повышение) и головные боли, головокружение, ощущение приливов жара к лицу и грудной клетке, повышенную раздражительность, нервно-психическую неустойчивость, потливость и чувство сердцебиения. Эти симптомы появляются особенно при длительной задержке месячных или перед их наступлением и т. д. У 25% возможна эктопическая беременность.

Кроме того, у 30-35% через 2-3 месяца после проведенной операции происходит нарушение менструальной функции, проявляющееся в чередовании правильных двухфазных циклов с их нарушением, а у несколько меньшего числа оперированных — стойкая ановуляция или снижение функции фолликула и желтого тела.

При инструментальном исследовании выявляются признаки нарушения крово- и лимфообращения в зоне операции, повышенная степень фолликулярной атрезии и увеличение яичника со стороны удаленной трубы.

Двусторонняя тубэктомия характеризуется более высокой степенью выраженности перечисленной симптоматики, более высоким процентом их частоты (в 2-3 раза) и более ранним наступлением менопаузального периода.

Возможно ли забеременеть после удаления маточных труб?

ЭКО после удаления маточных труб является единственной возможностью забеременеть. В случаях с односторонним удалением возможность естественного оплодотворения и беременности сохраняется в среднем только у 57% оперированных женщин.

Методы и ход операции

Технически операции отличаются между собой только способом доступа.

Лапаротомический метод

Может осуществляться нижнесрединным разрезом (по срединной линии живота от пупка или выше до лонного сочленения) или поперечным разрезом по кожной складке на 2-3 см выше лонного сочленения (разрез по Пфанненштилю).

Первый вид лапаротомии является наиболее простым и применяется в случаях необходимости экстренной остановки обильного кровотечения, а также при наличии обширных спаечных процессов в малом тазу, объемного тубоовариального или злокачественного образования, разлитого пельвиоперитонита.

Второй способ менее травматичный, позволяет наложить косметический кожный шов и требует менее длительного реабилитационного периода.

Он используется в тех же случаях, но характеризующихся меньшей экстренностью и требующих меньшего объема оперативного вмешательства, а также при отсутствии возможности проведения операции лапароскопическим методом (нет необходимого оборудования или специалиста, владеющего этой техникой).

Лапароскопическая операция

Может проводиться только при отсутствии вышеперечисленных факторов. Она заключается в введении через переднюю брюшную стенку специальной иглы (игла Вереша) и создании пневмоперитонеума (нагнетание газа в брюшную полость) под контролем давления. После этого вводятся дополнительно троакары-тубусы, предназначенные для эндоскопа и манипулятора.

Лапароскопическая тубэктомия позволяет снизить степень травматичности операции, благодаря увеличению размеров органов и сосудов, выводимых на экран монитора с помощью видеокамеры. Реабилитация после лапароскопической операции характерна коротким сроком и легким течением.

Шрамы после лапароскопического метода тубэктомии (вверху) и лапаротомического (внизу)

Любой из видов тубэктомии проводятся под общим эндотрахеальным комбинированным наркозом. При отсутствии кровотечения оптимальными являются регионарная анестезия (эпидуральная или спинномозговая) с седацией или сочетание эндотрахеального наркоза с регионарной анестезией. Лапаротомическая операция проводится только под эндотрахеальным наркозом.

Ход операции по непосредственному удалению трубы заключается в наложении нескольких зажимов на ее маточный отдел и брыжейку от ампулы до маточного угла, после чего кровотечение, если таковое имеется, сразу прекращается. Затем фаллопиеву трубу отделяют над зажимами и извлекают. В случае необходимости перед удалением производится рассечение спаек.

Сколько длится операция?

При отсутствии выраженного спаечного процесса, большого количества крови в брюшной полости, пельвиоперитонита и других осложняющих обстоятельств, длительность операции составляет в среднем 35-40 минут.

Период реабилитации

Восстановление после удаления маточной трубы заключается в ранней двигательной активности, но без физических нагрузок. Не рекомендуется поднимать ничего тяжелого.

В ближайшем послеоперационном периоде в течение нескольких дней пищевые продукты должны быть легкоперевариваемыми без значительного содержания клетчатки. В остальном особая диета не требуется.

При значительной кровопотере рекомендуются продукты, содержащие витамины, макро- и микроэлементы.

Лечение после тубэктомии включает назначение антибиотиков, противовоспалительных и витаминных препаратов в ближайшие послеоперационные дни. В целях уменьшения вероятности воспалительных процессов и формирования спаек проводится также физиотерапия в виде ионо- и фонофореза, лазерной и магнитотерапии и др.

Когда можно беременеть?

Планирование беременности желательно только через шесть месяцев, но оптимальным считается срок в 1 год. В целях предупреждения более ранней беременности  возможно использование комбинированных оральных контрацептивов.

При необходимости, в случае наличия симптоматики нейроэндокринных нарушений, применяется гормональная заместительная терапия по одной из схем, которая определяется лечащим врачом.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/tubektomiya.html

Тубэктомия: ответы на важные вопросы

Тубэктомия что это такое в гинекологии

Что собой представляет тубэктомия, каковы этапы операции и какие последствия процедуры могут быть? Данный вопрос особенно интересен женщинам репродуктивного возраста. Многие сомневаются, что удаление маточной трубы не имеет негативных последствий для женского организма. Так ли это?

Показания для тубэктомии

Маточные трубы являются связующим звеном между брюшной полостью, маткой и яичниками у женщин. По ним оплодотворённые яйцеклетки переходят в матку. Бывают случаи, когда врачи советуют удалить орган частично либо полностью.

Чаще всего данная операция проводится при внематочной беременности. Но показаниями для хирургического вмешательства также могут быть:

  • повреждение ткани из-за воспалительного процесса: сальпингит, андексит и другие;
  • перекрут либо разрыв кисты яичника;
  • спаечная болезнь;
  • новообразования;
  •  кровотечение после сальпинготомии.

Следует знать, что в вышеперечисленных случаях фаллопиевы трубы не только перестают выполнять свои функции, но и вполне могут стать причиной осложнений. Поэтому необходимо следить за своим здоровьем и регулярно проходить обследование у доктора.

Общее понятие о процедуре

Тубэктомия, или сальпингэктомия – это хирургическая операция по удалению фаллопиевой, или, простым языком, маточной трубы. Процедура проводится лапароскопическим либо лапаротомическим методами и лишь в случаях, когда хирургический метод безопаснее терапевтического.

В первом случае используется более щадящая техника за счёт минимального разреза на животе, сделанного эндоскопическим оборудованием.

Несмотря на наличие разных вариантов, выбранный метод зависит от ситуации и состояния пациентки. На основании этих данных врач принимает решение, какой протокол использовать.

Лапароскопический метод

Лапароскопию используют при отсутствии осложнений. Делаются маленькие проколы в брюшной полости, создаётся пневмоперитонеума — так называемое нагнетание газа в полости. Затем вводятся инструменты, необходимые для эндоскопа, и проводят операцию.

Такой способ самый щадящий: на экран монитора выводятся органы и сосуды в увеличенных размерах, что значительно снижает травматичность процедуры.

Лапаротомический метод

Лапаротомическая сальпингэктомия осуществляется с помощью продольного надреза ниже пупка или поперечного внизу живота.

Первый вид разреза применяется в экстренных случаях, когда необходимо быстро остановить кровотечение, а также при спаечной болезни, доброкачественных, злокачественных образованиях и других серьёзных процессах.

Одним из видов лапаротомии является тубовариоэктомия, когда для профилактики рака удаляются не только трубы, но и яичники.

Такой способ наиболее удобен для оперирующего, но самый травматичный для пациента.

В более простых ситуациях врачи делают поперечный разрез, как на фото, он позволяет наложить косметические швы, кроме того, оперируемая быстрее восстанавливается.

Независимо от выбранного способа проведения операции она делается под общим наркозом в положении пациентки лежа. В некоторых случаях при отсутствии осложнений при лапароскопической тубэктомии допускается эпидуральная анестезия в сочетании с другим видом обезболивания.

В ходе процедуры по резекции маточной трубы её фиксируют специальными зажимами, затем отсекают и извлекают через прокол либо разрез. Происходит частичное удаление трубы либо полное в зависимости от случая. После этого врачи осматривают брюшную полость и зашивают.

Читатели могут легко найти видео, где проводится лапароскопическая или лапаротомическая операция по удалению труб.

Возможные исходы, последствия

Оказавшись в ситуации, когда необходимо провести операцию по извлечению фаллопиевых труб, многие женщины всячески пытаются избежать её, боясь в будущем не иметь возможности забеременеть. В экстренных ситуациях без операции не обойтись, иначе появится угроза жизни женщины.

После любых вмешательств будет реабилитационный период и риск появления последствий. Рассмотрим основные вопросы, интересующие большинство девушек.

  1. Повышается ли риск стать бесплодной? При удалении одной фаллопиевой трубы или её части шансы забеременеть уменьшаются на 50 процентов. При билатеральной процедуре, когда проводится резекция обеих маточных труб, зачатие естественным способом становится невозможным. Тогда поможет лишь ЭКО, об этом читайте ниже в статье.
  2. Есть ли выделения при внематочной беременности? Наряду с признаками длительной задержки месячных могут появиться кровянистые выделения.
  3. Остаётся вероятность трубной беременности? При левосторонней или правосторонней тубэктомии останется риск внематочной беременности, особенно при наличии синехии.
  4. Будут ли острые боли в нижнем отделе зоны малого таза? Острых болей быть не должно, если появятся – немедленно обращайтесь к врачу. Такой симптом иногда указывает на образование спаек. Но жжение возможно.
  5. Как и когда приходят месячные после данного вмешательства? Менструальный цикл продолжится, как и прежде, но как только полностью восстановится функциональность яичников. Обычно требуется не более двух месяцев.
  6. Есть ли смысл в проведении тубэктомии? Полное восстановление делать бессмысленно, поскольку здоровая труба имеет свойство сокращаться, что необходимо для продвижения оплодотворённой яйцеклетки в матку. А пластика не позволит вернуть такую способность. Чаще всего её делают, когда удалили небольшую повреждённую часть органа, тогда пластика фаллопиевой трубы способна повысить вероятность зачатия и повлияет на успешное течение беременности женщины.
  7. Через какое время планировать ребёнка? После сальпингэктомии планировать ребёнка желательно не ранее, чем через полгода, но если была проведена двусторонняя процедура, доктора советуют подождать один год, прежде чем делать ЭКО.

Довольно часто отзывы о данной процедуре положительные. В последние десятилетия врачи склоняются к проведению более щадящих операций, особенно когда речь идет об удалении труб с обеих сторон.

Процесс реабилитации

Тубэктомия по МКБ 10 имеет код O00.

Любое хирургическое вмешательство сопровождается реабилитационным периодом. В случае тубэктомии процесс восстановления зависит от способа её проведения. Лапароскопический метод — самый щадящий, потому женский организм заживает быстрее. К тому же имеет значение, проводилось извлечение одной трубы либо двух. В первом случае в восстановительные процедуры часто входят:

  • назначение противовоспалительных препаратов для предупреждения непроходимости другой фаллопиевой трубы;
  • курсы физиотерапии;
  • электрофорез;
  • рассасывающие лекарства.

Вышеперечисленное назначается с целью предотвращения образования спаечной болезни во второй маточной трубе. Иначе возникнут проблемы с зачатием ребёнка. Половая жизнь может быть возобновлена не ранее, чем через 3 месяца после вмешательства.

Двухсторонняя тубэктомия с  удалением двух фаллопиевых труб потребует более сложной реабилитации. Потребуются:

  • курс медикаментов, восстанавливающих функциональный слой эндометрия;
  • гормональные препараты, регулирующие общий гормональный фон.

Во всех случаях врачи советуют некоторое время придерживаться полноценного питания и не нагружать себя физическими нагрузками. Сроки реабилитации составляют от полутора до трех месяцев. На время операции и первого этапа реабилитации дают больничный лист.

Эко

В ситуации, когда нельзя зачать ребёнка естественным путём, применяется экстракорпоральное оплодотворение. Дословно термин переводится, как оплодотворение вне женского тела. Показаниями для процедуры могут быть не только отсутствующие маточные трубы, но и другие заболевания и проблемы, не дающие зачать малыша.

ЭКО проводится в несколько этапов:

  1. Стимулируется овуляция. Обычно у женщин «производится» лишь одна яйцеклетка, но для успешного ЭКО этого мало, поэтому с помощью гормональных препаратов яичники стимулируют, за счёт чего вырабатывается большее количество ооцитов.
  2. Делается пункция фолликулов – иглой «вытягивают» созревшие яйцеклетки. На этом же этапе мужчина сдаёт семенную жидкость.
  3. Получив женские и мужские клетки, эмбриологи начинают процесс оплодотворения в «пробирке». Для этого «материал» помещают в специальную среду, максимально напоминающую естественную, как в женском организме. После успешного оплодотворения специалисты перемещают яйцеклетки в специальный инкубатор и несколько дней наблюдают за развитием эмбриона и ожидают момент, когда его можно перенести в матку.
  4.  Проводится процедура переноса эмбриона в матку женщины с помощью тонкого катетера. Эмбриолог выбирает самые «крепкие» и лучшие эмбрионы для переноса, нежелательно использовать более двух. Остальные при желании будущие родители смогут «заморозить» для будущей процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Весь процесс обычно не вызывает неприятных ощущений у женщины. Беременность и роды также ничем не отличаются. Единственный момент – часто рождается двойня. Первая процедура не всегда эффективна, но повторная значительно повышает шансы зачатия.

Заключение

Тубэктомия – операция по удалению маточной трубы. В зависимости от ситуации извлекается часть справа либо слева, а иногда и обе трубы.

Процедура проводится несколькими способами, самый простой и щадящий для женского организма – лапароскопия, при которой делают небольшие проколы. Тогда процесс реабилитации легче, восстановление длится недолго.

В более сложных ситуациях врачами проводится лапаротомическая тубэктомия, когда обеспечивается доступ к органу через разрезы ниже пупка.

Многих женщин пугает факт необходимости сальпингэктомии. Это неудивительно: любое вмешательство в женский организм вызывает страх и много вопросов о последствиях данной хирургической процедуры. Но избегать операции нельзя: иногда отказ спровоцирует серьёзные последствия, угрожающие жизни женщины.

Самый важный вопрос, волнующий девушек: удастся ли забеременеть после резекции фаллопиевых каналов?

Ответ зависит от случая. Удалив часть одной трубы, имеется шанс зачать малыша естественным путём. В ином случае существует процедура ЭКО, позволяющая в будущем стать родителями, невзирая на перенесённое хирургическое вмешательство.

Источник: https://DaZachatie.ru/besplodie/tubektomiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.